Гепатит б история открытия

Гепатит б история открытия

Содержание статьи:

Гепатит В– от истории открытия до наших дней

Как он был открыт

Первое сообщение об эпидемии желтухи, которую сейчас называют гепатитом В, в медицинской литературе появилось в Германии в 1855 г. Заболели 191 из 1289 докеров города– Бремена через два–восемь месяцев после проведения им противооспенной прививки.

Оглавление:

Та вакцина содержала человеческую лимфу. Это было первое достоверное описание заболевания, которое впоследствии стало называться «сывороточным гепатитом».

В первой половине ХХ в. наблюдалось несколько вспышек сывороточного гепатита. Они возникали у различных больных после переливания крови, применения плазмы человеческой крови для профилактики кори и паротита, а также в клиниках для больных сахарным диабетом и венерическими болезнями.

Долгое время все гепатиты считались единым заболеванием. Симптомы острого инфекционного воспаления печени проявляются прежде всего желтухой – кожа и видимые слизистые больного окрашиваются в желтый цвет.

Лишь в 60-х годах прошлого века были получены данные о существовании различий между возбудителями инфекционного и сывороточного гепатитов. Было установлено, что инфекция, вызванная одним агентом гепатита, не приводит к развитию иммунитета против другого агента. Иначе говоря, если человек переболел инфекционным гепатитом, он потом может заразиться сывороточным гепатитом и наоборот.

В 1973 г. Комитет ВОЗ по вирусным гепатитам упорядочил названия этих болезней. Гепатитом А он назвал инфекционный гепатит, известный у нас в стране как болезнь Боткина. Эта болезнь является типичной «болезнью грязных рук», то есть передается от больного к другому человеку через непосредственный контакт, как, например, дизентерия. Гепатитом В был назван сывороточный гепатит, который передается другими путями.

С этого времени было проведено множество исследований по идентификации вируса гепатита В. По разным оценкам, от трехсот до четырехсот миллионов людей являются хроническими носителями вируса гепатита В, а число смертельных исходов от этой болезни достигает 250 тысяч человек в год.

Распространенность

Вирус гепатита В передается в основном через кровь и при половом контакте. Значит, его носитель не опасен для окружающих, потому что не может их заразить через «грязные руки» или воздушно-капельным путем. Повышенный риск заразиться есть у тех людей, кто имеет постоянный контакт с человеческой кровью: прежде всего у персонала операционных и кабинетов переливания крови. У нас в стране многие хирурги и анестезиологи-реаниматологи, имеющие значительный стаж работы, являются носителями этого вируса.

Гепатит В по-разному распространен в различных регионах земного шара. Наибольшее число носителей выявлено в развивающихся странах: в Азии – 220 миллионов хронических носителей, в Африке – 49,5 миллиона, на Ближнем Востоке – 7,6 миллиона, в Латинской Америке – 6,6 миллиона, в Океании – 0,6 миллиона. В некоторых сообществах количество носителей гепатита В достигает 45% (у эскимосов Аляски) и даже 85% (у аборигенов Австралии).

В странах Юго-Восточной Европы и в Центральной и Южной Америке регистрируется промежуточная распространенность носительства. Там обычно инфицируются взрослые люди.

Низкая распространенность носительства отмечается в государствах с высоким уровнем жизни – Канаде, США, большинстве стран Западной Европы, за исключением Средиземноморского региона. Инфицирование происходит обычно среди взрослых: при сексуальном контакте, использовании наркоманами общих игл, в группах риска.

В России эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В неблагополучная. В СССР общее число хронических носителей достигало пятнадцати-семнадцати миллионов человек. Уровень зараженности в различных регионах страны варьировался, составляя в Москве, Белоруссии, Прибалтике 4–5%, в Узбекистане – более 10%, в Молдавии – 15–20%.

Сейчас количество носителей в России превышает пять миллионов человек. Заболеваемость гепатитом В в нашей стране выросла за последние годы с 18,1 на 100 тысяч в 1992 году до 42,3 на 100 тысяч жителей в 2000 году. В 2001 году заболеваемость несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тысяч. Рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте от пятнадцати до тридцати лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом. В 1999 году половым путем заразилось 51,5%, при внутривенном введении наркотиков – 30,1% заболевших. Но до 10% случаев гепатита В связано с заражением в больницах и поликлиниках.

Острый гепатит В не всегда протекает с выраженными клиническими симптомами (желтуха, недомогание, температура и так далее). Часто при этой болезни типичных симптомов нет, так что исследователи полагают, что подлинное число случаев первичной острой инфекции более чем в десять раз превышает официальные показатели заболеваемости.

Пути передачи

Человек заражается только от человека. Кровь и ее продукты являются наиболее распространенными источниками вируса гепатита В. Однако антиген вируса обнаруживается также в слюне, сперме, грудном молоке, моче, желчи, поте, слезах, вагинальном секрете, спинно-мозговой жидкости. И хотя в экспериментальных работах доказано, что заражают только сыворотка крови, слюна и сперма, следует принимать во внимание потенциальную возможность передачи вируса через все биологические жидкости человека, инфицированного вирусом гепатита В.

Наиболее важные пути передачи – контакт между кровью или слюной и слизистыми оболочками. Вирус может попадать при внутривенном введении препаратов крови, при подключении искусственной почки, при татуировке, прокалывании ушей, иглотерапии, использовании общих игл или случайных уколах (например у медицинского персонала), а также при контакте инфицированного материала с открытыми раневыми поверхностями или слизистой оболочкой глаза. Вирус гепатита В достаточно стабилен во внешней среде, поэтому его передача может происходить при использовании инфицированных зубных щеток, игрушек, детских бутылочек, столовых приборов, бритв, больничного инструментария, лабораторного оборудования.

К группам высокого риска принадлежат наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, больные, регулярно получающие переливание препаратов крови, сотрудники лабораторий или медицинский персонал, контактирующие с кровью, а также гомосексуалисты и лица с беспорядочными половыми контактами. Высокая распространенность этого заболевания отмечается в учреждениях для умственно отсталых детей, что обусловлено скученностью и плохо развитыми гигиеническими навыками.

В Москве эта болезнь часто выявляется у детей, больных сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, геофилией (более 85%), а также у детей из интернатов (25%).

Интенсивная передача инфекции обычно регистрируется в семье хронического носителя. При изучении распространенности этой инфекции в московских семьях детей с хроническим гепатитом зараженными оказались 18,2% матерей и 32,4% отцов.

Следует различать носительство антигена и хронический гепатит В. Установлено, что у 2–10% взрослых людей, которые были инфицированы гепатитом В, в последующем развивается хроническое течение этой болезни. Вероятность развития хронического носительства значительно возрастает при инфицировании во время родов, а также в грудном и раннем детском возрасте. Ранний возраст – один из наиболее важных факторов, предрасполагающих к хронизации гепатита В. При инфицировании на первом году жизни частота хронизации достигает 70–90%, в два-три года – 40–70%, в четыре-шесть лет – 10–40%, а у детей старше семи лет – 6–10%, то есть как у взрослых. Среди инфицированных новорожденных хроническими носителями становятся 98%.

Передача вируса гепатита В от ребенка к ребенку (это называется горизонтальной передачей) во многих случаях является причиной развития хронической инфекции. Полагают, что при этом имеет значение тесный контакт во время игр при наличии кожных повреждений – расчесов, ссадин.

Передача вируса гепатита В от матери к ребенку (вертикальная передача) представляет наиболее важный механизм развития хронического носительства. Частота такой передачи варьирует среди различных этнических групп и в различных странах. Передача редко происходит среди белых женщин (менее, чем в 10% случаев), но часто среди женщин азиатского происхождения (в 40–50% случаев).

Женщины, заболевшие острым гепатитом В на поздних сроках беременности, в 30–60% случаев инфицируют новорожденных. Если же женщина заболеет гепатитом В в первом-втором триместре беременности (в первые шесть месяцев), передача происходит менее, чем в 10% случаев.

Хроническое течение

Хронический гепатит В – это воспаление печени, вызванное постоянным наличием вируса гепатита. Как правило, у больных детей с хроническим гепатитом В процесс развивается скрыто, начальные симптомы острого гепатита не обнаруживаются. Цирроз печени у детей развивается редко – лишь в 3,5% случаев. У остальных наблюдается воспаление печени. Обычно активный процесс длится четыре года, а затем у большинства отмечается длительная и стойкая ремиссия.

Лечится хронический гепатит В в течение длительного времени двумя основными препаратами – интерферон-альфа и ламивудин.

Вакцино-профилактика

Создание эффективной и безопасной вакцины против гепатита В явилось значительным достижением мировой медицины. Вакцинация против гепатита В предотвращает также инфицирование и вирусом гепатита D.

В 1998 году Группа советников Европейского бюро ВОЗ определила этапы борьбы с гепатитом В.

К 2002 году все страны с распространенностью носительства в популяции 2% и выше должны привить всех грудных детей, а к 2005 году все страны должны достичь 90% охвата тремя прививками против гепатита В тех групп, которые подлежат вакцинации.

В Российском календаре прививок предусмотрены две схемы вакцинации детей первого года жизни. По первой схеме новорожденных прививают против гепатита В три раза: в возрасте четырех-пяти месяцев, пяти-шести месяцев и в двенадцать месяцев. Для новорожденных высоких групп риска (от матерей – носителей антигена и из регионов с частотой носительства более 5%) вакцинация проводится по второй схеме: в первые двенадцать часов после рождения и затем в возрасте одного и пяти-шести месяцев. Старшие дети и взрослые прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев. Вакцины против гепатита В высокоэффективны, после их трехкратного введения антитела образуются у 95–99% привитых и защищают их восемь лет. Наблюдение за лицами, получившими противовирусную вакцину Энджерикс В, показало, что антитела к антигену сохраняются до двенадцати лет и более, причем концентрация их остается на высоком уровне.

Иммунизация против гепатита В эффективно снижает уровень носительства и распространенность инфекции, а также частоту развития рака печени у взрослых и детей. В большинстве стран мира распространенность хронической инфекции существенно снизится в XXI веке после проведения обязательной вакцинации.

Эффективность иммунизации против гепатита В грудных детей можно продемонстрировать на примере страны, где прививки делают уже много лет. В одном из регионов Италии заболеваемость гепатитом В в 1987 г. составляла 63 случая на 100 тысяч человек. После вакцинации всех новорожденных через пять лет она снизилась до одного на сто тысяч, а позднее исчезла на этой территории.

В Российской Федерации с учетом высокой распространенности вируса гепатита В и в связи с тем, что распространен он среди молодых людей, которые употребляют наркотики внутривенно, вакцинировать важно не только грудных детей, но и подростков одиннадцати–семнадцати лет.

Пока сделать это непросто, так как у регионов нет денег на покупку вакцины.

В конце 1989 года на конференции ВОЗ в Женеве было высказано твердое намерение ликвидировать гепатит В в мире к 2010 году. Но для этого нужна массовая вакцинация.

Источник: http://zdd.1september.ru/article.php?id=

Вирусные гепатиты

1 октября традиционно отмечается как Всемирный день борьбы с гепатитом. Исследованиями вирусных гепатитов занимаются и в ГНЦ ВБ «Вектор».

Вирусные гепатиты человека – класс инфекционных заболеваний печени, которые вызываются рядом самостоятельных инфекционных агентов с весьма разнообразными характеристиками. Эти агенты отличаются друг от друга по типу и виду вирусной частицы и её генетического материала, механизму заражения и путям передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности перехода в хроническую форму и раковые заболевания, способам лабораторной диагностики. Объединяющим началом является тяжёлое поражение печени.

История открытия

Открытие Б.Бламбергом в 1963 г. «австралийского антигена», удостоенное впоследствии Нобелевской премии, было первым в цепи блестящих исследований, доказавших вирусную природу гепатитов. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы несколько разновидностей вирусов: вирус гепатита В (ВГВ) был выявлен Д.Дейном в крови и клетках печени больного в 1970, вирусная природа гепатита А была доказана в 1973, вирус гепатита дельта открыт в 1977, вирус гепатита Е (ВГЕ) получил «самостоятельность» в 1983 г. после опыта выдающегося российского учёного М.С.Балаяна с самозаражением, и, наконец, в 1989 году был идентифицирован вирус гепатита С (ВГС).

Около 90% всех случаев вирусных гепатитов вызываются именно этими вирусами, тогда как для остальных 10% вызывающие их агенты остаются неустановленными.

Страшные факты

Заболеваемость вирусными гепатитами по своим масштабам и последствиям носит беспрецедентный характер: по данным ВОЗ только ВГВ в мире инфицировано около 2 млрд. чел., хроническая форма выявлена у 350 млн. чел., а в списке причин смертности ВГВ занимает 10 место в мире, унося ежегодно 1,2 млн. человеческих жизней, будучи вторым, после табакокурения, фактором, вызывающим рак. До 70% инфекций ВГВ протекает бессимптомно. Уровень хронизации у взрослого населения составляет 10-20%, но при внутриутробной инфекции он возрастает до 90%. В России число больных вирусным гепатитом В составляет 4-8 млн. чел.

ВГС, так называемый «ласковый убийца», проник в человеческую популяцию около 300 лет назад. Заболевание имеет очень длительный инкубационный период (до 20 лет), в течение которого человек даже не подозревает о своей болезни и сталкивается с ней уже на стадии цирроза или первичного рака печени. Число инфицированных превышает 200 млн. чел. (около 3% населения земного шара), в России – 4-7 млн. чел., причём большинство является скрытыми носителями. Уровень хронизации чрезвычайно высок – до 80%. Из-за высокой изменчивости в организме пациента образуются миллионы различных вариантов вируса. Этим и объясняется его «ускользание» из-под иммунологического контроля организма: победителем почти всегда оказывается вирус.

Заболевание, вызываемое ВГА, также известно сотни лет. ВГА – один из самых маленьких вирусов, но распространён по всему миру и особенно часто встречается в развивающихся странах Азии, Африки и Америки, где вспышки заболевания охватывают все возрастные группы населения. Там к возрастулет антитела к ВГА обнаруживаются у большинства населения. Не обходит ВГА и нас: по результатам исследования, проведённого «Вектором», до 70% жителей наукограда Кольцово старше 40 лет имеют антитела к ВГА. При этом случаев перехода в хроническую инфекцию не отмечено, а после выздоровления обычно вырабатывается пожизненный иммунитет.

ВГЕ – «коренной житель» Центральной и Юго-Восточной Азии, Северной и Восточной Африки, Южной Америки. В Новосибирске ВГЕ был впервые выделен в 2002 г. сотрудниками «Вектора» от мигрантов из Центральной Азии. Кроме человека инфицирует некоторых приматов, а также домашних и диких животных. ВГЕ особенно опасен для беременных женщин, среди которых уровень смертности при этой инфекции достигает 25%.

Пути передачи

Все вирусные гепатиты по способу их передачи можно разделить на две группы. Первую составляют гепатиты А и Е, передающиеся фекально-оральным путём (то есть через загрязнённые заражённым человеком воду, продукты питания, предметы личного обихода), вторую – B, C, D и G, передающиеся парентеральным или инъекционным путём (то есть при пользовании без тщательной стерилизации мединструментами, при многократных инъекциях крови и препаратов, полученных из донорской крови, половым путем и т.д.).

Самым распространённым вирусом – ВГВ – заражаются только от инфицированных им людей, в том числе от больных в скрытой форме – носителей инфекции. Пути передачи ВГВ сходны с таковыми при ВИЧ-инфекции, однако контагиозность ВГВ в 100 раз выше. Основной путь передачи ВГВ – через кровь, в которой концентрация вируса наиболее высока, при переливании крови, пирсинге, татуировке, приёме наркотиков. Очень важно, что по исследованиям сотрудников «Вектора» хирургические операции, гемодиализ, общая анестезия и другие мед. процедуры не проявили себя в качестве факторов риска, что, безусловно, свидетельствует о высоком уровне медицинской культуры и соблюдения правил биобезопасности в медучреждениях Сибири. В слюне, сперме и вагинальном экстракте концентрация ВГВ ниже, поэтому сексуальные контакты являются вторым по значимости путём передачи ВГВ. Третий путь, бытовой, реализуется гораздо реже, поскольку в моче, фекалиях, поте, слезах, грудном молоке вирус выявляется в низких концентрациях.

Как защититься?

Из-за больших различий между вирусами гепатита невозможно выработать единую стратегию диагностики, профилактики и лечения этих инфекций. Каждый вирус гепатита по-своему уникален и требует отдельного рассмотрения.

Разработка и использование высокоэффективных вакцин позволила достичь большого прогресса в профилактике ВГВ: хотя привито всего 8% населения, эффективность вакцинации уже даёт о себе знать – только за первую половину 2008 г. заболеваемость острым ВГВ снизилась на 13% по сравнению с 2007 г. Государственной программой бесплатной вакцинации против ВГВ охвачены немногие группы населения, но у каждого есть возможность провакцинироваться платно, защитив себя и своих близких, особенно если работа связана с повышенным риском травматизма, приходится ставить себе много уколов или в семье есть инфицированный ВГВ. Кроме того, эта прививка защищает и от вируса гепатита дельта.

При создании вакцины против ВГС основная проблема связана с высокой изменчивостью вируса и требует новых нестандартных решений. Однако в течение 10 лет, прошедших с момента открытия ВГС, апробировано множество схем лечения с различной длительностью и режимом дозирования препаратов, что довело эффективность лечения до 40-70%.

Все известные штаммы ВГА относятся к одному серотипу, и они надёжно выявляются независимо от географического происхождения. Вакцины обеспечивают защиту в течение не менее 15 лет. Прививки от гепатита А показаны детям и взрослым, не болевшим гепатитом А, а также людям с повышенным риском инфицирования: направляющимся в районы с высоким уровнем циркуляции ВГА (туристы, контрактники, военнослужащие), медперсоналу инфекционных отделений, персоналу дошкольных учреждений, работникам общественного питания и водоснабжения. В России вакцинация против гепатита А не включена в Национальный календарь обязательных прививок, однако этот вопрос периодически поднимается учёными и практиками здравоохранения, поскольку благодаря вакцинации возможно искоренение этого заболевания в России.

Не нужно забывать соблюдать и простейшие правила гигиены для предотвращения инфекции ВГА – регулярное мытьё рук с мылом (особенно перед едой), использование в пищу только хорошо вымытых овощей и фруктов, избегание близких контактов с больными, употребление только кипяченой воды. Эти же правила нужно соблюдать, чтобы не заразиться и ВГЕ.

«Рука на пульсе»

Изучение вирусных гепатитов не отнесено к приоритетным направлениям деятельности «Вектора», однако по просьбе врачей ряда клиник Новосибирска и Новосибирской области, которым необходима помощь в диагностике сложных случаев вирусных гепатитов, в лаборатории вирусных гепатитов был создан и одобрен Этическим комитетом «Вектора» инициативный проект «Мониторинг ситуации по вирусным гепатитам в Сибирском регионе и участие в расследовании и изучении сложных случаев инфекций вирусными гепатитами» (рук. Кочнева Г.В.), который в течение двух лет ведётся на постоянной основе. Это позволяет не только получать новые научные результаты по распространённости и генетическому разнообразию вирусов гепатита, но и реально помогает врачам уточнить диагноз и наметить оптимальную схему лечения. Кроме этого, в рамках специального проекта фонда МФТИ (рук. Нетёсов С.В.) ведётся работа по созданию на базе «Вектора» Региональной клинической референс-лаборатории для диагностики вирусных гепатитов. На этом пути было много сложностей по проектированию планировки и реконструкции помещений, но сейчас лаборатория фактически уже построена и работает в пилотном режиме, а с 2009 г. заработает в полную силу. И тогда, мы надеемся, для Сибири не будет проблем в части диагностики любых сложных случаев вирусных гепатитов.

доктор биологических наук,

заведующая лабораторией вирусных гепатитов

ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор»

Федеральная служба по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

Телефон:

Факс:

Адрес:, р.п.Кольцово,

Новосибирская область, Россия

© ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Все права защищены.

Источник: http://www.vector.nsc.ru/page/206/

Гепатит — его виды и история возникновения

Краткая история вирусных гепатитов

Слово гепатит означает «воспаление печени». Существует несколько причин, почему печень может воспалиться. Это может произойти по причине потребления слишком большого количества алкоголя, в результате побочных эффектов наркотических препаратов или в случае заражения вирусной инфекцией.

Вирус, вызывающий воспаление печени это вирусный гепатит.

Всего есть несколько вирусов – это гепатиты А, В, С, D, Е и G (некоторые учёные заявляют, что также существует гепатит F, хотя доказательств этому нет). Эти вирусы по-разному передаются от человека человеку, по-разному разрушают печень и по-разному отражаются на здоровье.

Все вирусы могут вызвать кратковременные заболевания, симптомы которых могут включать в себя пожелтения кожи и глаз (желтуха), постоянную усталость, тошноту, рвоту и боли в животе. Некоторые вирусы могут иметь более серьёзные последствия, например, вызвать хроническую инфекцию.

V век до нашей эры. Первым врачом, зарегистрировавшим случай желтухи, был Гиппократ. В V веке до нашей эры разразилась эпидемия желтухи на греческом острове Тасос.

Гиппократ писал, что у людей наблюдались сильный жар и тошнота, а в течение семи дней развивалась желтуха. Люди, у которых не поднималась температура, как правило, умирали.

То заболевание, о котором писал Гиппократ, скорее всего было вирусным гепатитом.

VIII век. Несмотря на то, что науке не были известны ни бактерии, ни вирусы, появилось предположение, что желтуха может передаваться от одного человека к другому.

XVII век. В 1668 году голландским изобретателем Антони Ван Лювенхойком были открыты бактерии. Его простейший микроскоп мог увеличивать объекты в 200 раз.

XIX век. Вирусы невозможно было увидеть через микроскоп. Поэтому до второй половины девятнадцатого столетия считалось, что единственными организмами, вызывающими заболевания, являются бактерии. В 1840-х годах немецкий ученый Якоб Генли впервые предположил, что существуют другие инфекционные переносчики, но не смог доказать этого.

Некоторыми учеными была предпринята попытка выявить неизвестных переносчиков заболеваний. Они пытались сделать это путем переливания через микрофильтры жидкости, содержащей переносчиков инфекций. Но фильтры не смогли задержать «неизвестных переносчиков» (так ученые называли их в течении нескольких десятилетий, пока постепенно в обращение не вошло слово «вирус» (в переводе с латинского – яд), которое стали использовать для определения инфекционных организмов).

В 1883 году рабочие немецких судоверфей подверглись вакцинации от оспы. Вскоре после этого появился гепатит В, хотя в то время он назывался по-другому.

В 1888 г. С.П.Боткин сформулировал представление о гепатите А («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом печени.

XX век. «Заболевания немецких судоверфей» (так в то время называли гепатит В) начало быстро распространяться в первой половине прошлого столетия. Главным путем передачи было использование нестерильных игл и шприцов.

В 1908 году ученый по фамилии МакДональд предположил, что «заразная желтуха» вызывается определенным вирусом, который в то время еще не был выявлен. Только в 1930 году был изобретен электронный микроскоп, через который можно было впервые увидеть вирусы.

В 1947 году МакКаллум разделил вирусные гепатиты на два типа: инфекционный гепатит (сейчас известный как гепатит А) и сывороточный гепатит (гепатит В).

В 1966 году американский ученый Барух Самуэль Блюмберг сделал открытие, благодаря которому стало возможно определять наличие гепатита в организме человека. За это он получил Нобелевскую премию за достижение в области физиологии и медицины. В 1982 году он разработал вакцину против гепатита В.

В середине 70-х годов ученые обнаружили, что главной угрозой здоровью людей, получающих переливание крови, является гепатит С. Но организм, вызывающий это заболевание, удалось выявить только в 1987 году. Это сделали ученые Майк Хогтоун, Кю-Лим Чю и Джордж Кю, которые работали в компании «Чирон»

Гепатит – воспалительное заболевание печени, вызванное некоторыми лекарственными препаратами, злоупотреблением спиртного или возбудителями инфекционных заболеваний.

гепатит – может проходить совершенно бессимптомно. При токсическом гепатите возникает желтизна кожи и слизистых оболочек, моча темнеет, из носа иногда идет кровь. В некоторых случаях острый гепатит переходит в хронический. А затем в цирроз печени.

Хронический гепатит – характеризуется стойким увеличением печени, постоянной тупой болью. Наблюдается отрыжка, тошнота.

Необходима строгая диета совершенно не допустимая жирную, а пряную пищу. Лучше питаться творогом, сыром, отваренной рыбой. Для улучшения анаболистических процессов в печени врач назначает анаболические стероиды.

Гепатит А. У некоторых людей в результате заражения гепатитом А возможно развитие заболевания, которое может привести к летальному исходу. Хотя большинство людей выздоравливают в течение нескольких недель.

Гепатит В. При гепатите В человек может болеть в течение нескольких месяцев. Только у трети людей проявляются симптомы, и примерно у десяти процентов вирус не выводится из организма полностью, а переходит в хроническое заражение печени.

Главными путями передачи являются сексуальные контакты и использование нестерильных игл и шприцов, хотя также можно заразиться через воду и пищу.

Гепатит С. Также как и во время других гепатитов бывает острая стадия заболевания, хотя большинство людей ее не замечают, и симптомы у них не проявляются в течение долгого времени. Только двадцать процентов инфицированных полностью выздоравливает, у остальных гепатит С развивается в хроническую инфекцию.

Гепатит С чаще всего возникает у потребителей внутривенных наркотиков. Очень редко бывает случаи передачи гепатита С через незащищенный сексуальный контакт или от матери к ребенку.

Гепатит D. Гепатит D может развиться только при наличие в организме гепатита В. Предупредить развитие гепатита D можно путем вакцинации гепатита В. Если его не удалось вывести из организма, то возможность получения гепатита D можно снизить путем практики использования стерильных инструментов для инъекций.

Гепатит Е. Гепатит Е передается через зараженную воду. Он широко распространен в развивающихся странах. Инкубационный период обычно длится от 2 до 9 недель, заболевание протекает легко и обычно не имеет каких-либо серьезных последствий. Хотя оно очень опасно для беременных женщин, которые могут потерять ребенка. Вирус бывает смертельным для двадцати процентов женщин в последние три месяца беременности.

Вакцины против гепатита Е не существует, поэтому необходимо соблюдать личную гигиену.

Гепатит G. Гепатит G является «дальним родственником» гепатита С. Острая стадия инфекции обычно протекает слабо и довольно быстро. Хотя РНК гепатита G и обнаруживается в организме в течение длительного времени, пока нет доказательств того, что вирус гепатита G вызывает какие-либо заболевания.

ГепатитА считается одним из самых устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При шестидесятиградусной температуре он полностью сохраняется в течении часа и лишь частично инактивируется зачасов. При кипячении погибает через 5 минут. Вирус остается инфекционным в течение 1 месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения. В воде гепатит А может сохраняться 3-10 месяцев, в фекалиях – до 30 суток. На выживаемости гепатит А не сказывается реакция среды в пределах pH 3-10. Он устойчив к действию органических растворителей, таких как эфир, хлороформ, фреон. Для стерилизации материалов, содержащих гепатит А, рекомендуется автоклавирование либо применение дезинфицирующих средств: хлорамин, перманганат калия и другие.

Гепатит А – антропонозная нетрансмиссивная инфекция с энтеральным механизмом заражения со спорадическим и эпидемическим распространением. Гепатит А регистрируется практически повсеместно, однако интенсивность его распространения в разных регионах мира варьирует в широких пределах: от единичных случаев в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до показателей порядка нескольких тысяч на 100.000 населения в развивающихся странах. Россия относится к регионам с высоким уровнем распространенности инфекции гепатита А.

Эпидемиологически гепатит А имеет три характерных проявления:

  • Хорошо очерченные вспышки водного или пищевого происхождения с распознаваемым источником заражения (около 5% всей заболеваемости);
  • Серийные одновременные и последовательные случаи заболевания в организованных детских и подростковых коллективах, а так же в семьях (около 2/3 всей заболеваемости);
  • Спорадические случаи, преимущественно среди взрослых, при которых связь с источником заражения установить чаще всего не удается.

Основной путь передачи вируса – фекально-оральный с реализацией через бытовой контакт, пищевые продукты и воду. Гепатит А с полным основанием относят к «болезням грязных рук». На разных территориях значимость того или иного пути неодинакова. В России преобладает контактная передача. Часто регистрируются ограниченные пищевые вспышки инфекции. В развивающихся странах не редкость крупные водные вспышки гепатита А, связанные с фекальным загрязнением водоемов. Первопричиной в любом случае служит низкий уровень санитарной культуры, пренебрежение элементарными правилами личной и общественной гигиены.

Другие пути передачи при гепатите А не имеют существенного значения. Допускают половой и парентеральный пути передачи гепатита А, на что указывает значительная инфицированность среди гомосексуалистов и наркоманов. Возможность вертикальной передачи вируса на сегодняшний день не доказана.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая, хотя болеют, в основном, дети. Их доля в суммарной заболеваемости достигает 70-80%. Исключение составляют дети до1 года ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. Интересно, что соотношение клинически манифестных и бессимптомных форм инфекции в разных возрастных группах неодинаково. У маленьких детей первых двух лет жизни бессимптомное течение инфекции наблюдается в 90% случаев, у детей до 10 лет – 50%. Среди взрослых отношение клинически манифестных и латентных форм составляет 5:1. Исходя из этих данных, следует, что основными источниками инфекции являются дети с безжелтушными, субклиническими и иннапарантными формами инфекции.

В странах умеренного пояса для гепатита А характерна выраженная осенне-зимняя сезонность. Продолжительность сезонного подъема составляет от 4 до 6 месяцев с пиком заболеваемости в октябре-ноябре. Начало подъема заболеваемости приходится на сентябрь, и даже август (в годы с максимальным уровнем заболеваемости).

Существуют также острые токсические гепатиты, вызываемые лекарственными препаратами (ингибиторами МАО-производными гидразина, ПАСК, производными изоникотиновой кислоты, экстрактом мужского папоротника и др.), промышленными ядами (фосфор, фосфорорганические инсектициды, тринитротолуол и др.), грибными ядами бледной поганки, сморчков (мускарин, афалотоксин и др.).

Острый гепатит может возникнуть как следствие лучевого (радиационного) поражения, при обширных ожогах тела, тяжелых инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных. Употребление алкоголя нередко предрасполагает к развитию острого гепатита. Патогенез острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму, либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим цитолизом пораженных и интактных гепатоцитов. В некоторых случаях дополнительное значение имеет нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаза.

Основной мишенью для вируса гепатита А являются клетки печени – гепатоциты. Внепеченочная репликация гепатита А не установлена. Наиболее вероятный механизм попадания вируса в печень – поступление из кишечника с кровью через воротную вену. Предполагается, что первичными местами размножения вируса могут быть ротоглотка, слюнные железы и прилежащие к ним лимфоузлы. В этом случае вирус достигает клеток печени через кровеносные и лимфатические сосуды. Непосредственное проникновение гепатита А в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембране соответствующих рецепторов. Активная репликация вируса в клетке приводит к ее аутолитическому распаду и высвобождению вновь образованных вирусных частиц, поражающих следующие клетки. Вирус попадает в желчные канальцы, далее поступает в кишечник и выводится с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, что приводит к появлению симптомов интоксикации в продромальном периоде. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается.

Причиной цитолиза гепатоцитов при гепатитА является как непосредственное цитопатическое действие вируса, так и поражение инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Иммуноопосредованный цитолиз преобладает в период разгара инфекции. На этой стадии наблюдаются воспалительные и некробиотические процессы, происходящие в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Патоморфологические изменения печени при гепатите А выражены в виде ограниченного некроза. Регистрируются фокальный (точечный), пятнистый, реже зональный тип некроза печени. Фокальный и пятнистый некроз преимущественно наблюдаются при легких формах заболевания. Зональный некроз соответствует среднетяжелому течению болезни и характеризуется более обширным некробиотическим процессом с поражением уже не отдельных гепатоцитов, а целых участков печеночной ткани. При фульминантном гепатите А наблюдается острый массивный некроз печени.

Однако, гепатит А рассматривают как самоограничивающуюся инфекцию, что обусловлено высокой иммуногенностью вируса. Происходит комплексная активация всех звеньев иммунной системы. Клоны вирус специфических цитотоксических Т-лимфоцитов уничтожают пораженные вирусом клетки. Специфические антитела нейтрализуют вирус в биологических жидкостях. Такой быстрый интенсивный иммунный ответ препятствует поражению неинфицированных гепатоцитов и приводит к полной элиминации вируса. При моноинфекция гепатит А, как правило, не наблюдается ни длительная циркуляция вируса, ни хронизация процесса. Иное течение заболевания может быть обусловлено ко- или суперинфекцией другими вирусами. В исключительных случаях, при наличии генетической предрасположенности гепатитА может стать пусковым механизмом развития хронического активного гепатита первого типа.

Диагноз ГепатитА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными гепатитом А или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков гепатита А является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.

Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. Гиперферментемия может служить, одним из основных показателей при безжелтушной форме гепатита А. Широкое применение в практике имеет, определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулимонового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА – Ag эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях, прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой,стул-обесцвеченный.

При гемолитической надпочечной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемию отсутствует.

Вспомогательные диагностические признаки:

  • Эпидемиологический анамнез, детализированный с учётом водного, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбудителя на протяжении 1,5 мес. до настоящего заболевания
  • Молодой, как правило, возраст
  • Микросимптомы болезни: признаки ваготонии, зуд кожи и др.
  • Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ.
  • Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза)
  • Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-ВГА).

Клиника

Как и другие вирусные гепатиты, гепатитА характеризуется многообразием клинических проявлений. По степени выраженности клинических проявлений выделяют бессимптомные (иннапарантная и субклиническая) и манифестные (желтушная, Безжелтушная, стертая) формы заболевания. По длительности течения инфекции может быть острая и затяжная, по степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая. Гепатит А, как правило, заканчивается полным выздоровлением, однако в ряде случаев могут наблюдаться остаточные явления (постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей – дискинезия и холестицит). Из возможных осложнений после инфекции выделяют рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Основными клиническими особенностями гепатит А является преимущественная легкость течения, крайняя редкость развития тяжелых форм, быстрое купирование инфекционного процесса с ранней реконвалесценцией и полным выздоровлением в срок 1,5-2 месяца без угрозы хронизация.

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции (восстановительный период).

ГепатитА называют гепатитом с короткой инкубацией. Инкубационный период составляет в среднемдней. Последняя треть инкубации соответствует наиболее интенсивной элиминации вируса, что определяет особую эпидемиологическую опасность этого периода.

Типичная желтушная форма гепатита А наблюдается у 10 % инфицированных. Характеризуется четкой цикличностью течения и последовательной сменой преджелтушного, желтушного и восстановительного периодов. В преджелтушный период(длительность от1 до14 дней) у больных отмечается длительностью температуры (до 38-38,50 С) и гриппоподобные симптомы: слабость, тошнота, утомляемость, сонливость в сочетании зыбким ночным сном, головная боль, боль в мышцах и суставах. У младших детей может иметь место диарея, у старших детей и у взрослых чаще отмечаются боли в правом подреберье. Такое состояние соответствует фазе наибольшей активности инфекционного процесса, подтверждаемой наибольшей концентрацией вируса в фекалиях. Практически у всех больных регистрируется увеличение печени (гепатомегалия). У детей может наблюдаться абдоминальный синдром (нарастающей интенсивности боли в животе), который продолжается 1-2 дня и спонтанно проходит. В целом, в преджелтушном периоде все симптомы выражены не резко, что определяет позднюю обращаемость к врачу.

Желтушный период (общая продолжительность 1-2 недели) характеризуется появлением темной мочи, обесцвеченного кала, пожелтением слизистых, склер и кожи. Появление желтухи, как правило, сочетается с улучшением состояния больных. Уменьшаются признаки, исчезают поташнивание, рвота, познабливание, ломота в мышцах и костях. Улучшение самочувствия обычно фиксируется с первого дня, реже спустя 2-3 дня с появления желтухи. Такое течение заболевания характерно для детей и взрослых и соответствует снижению инфекционного процесса, уменьшение репликации вируса.

При ГепатитеА желтуха не достигает большой интенсивности. Содержание билирубина превышает норму не более чем в 4-5 раз. Восстановление желчеотделения с просветлением мочи и появлением сначала пестрого, затем стабильно окрашенного кала соответствует кризису – точке «перелома».

В отличие от быстрой динамики общего состояния больных, гепатомегалия сохраняется на всем протяжении желтушного периода. Это соответствует не только инфекционному процессу, сколько органной патологии. Из общих клинических проявлений отмечаются признаки ассенизации, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов.

Восстановительный период при гепатите А характеризуется обратным развитием всех патологических изменений: нормализуются размеры печени, восстанавливаются показатели пигментного обмена, ликвидируются астеновегетативные нарушения. У подавляющего большинства больных (90%) наблюдается нормальная реконвалесценция, когда клиническое выздоровление наступает в пределах 3-4 недель от начала заболевания. У остальных регистрируется затянувшаяся реконвалесценция продолжительностью до нескольких месяцев. У отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 месяца после клинического выздоровления и характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Это связано с возобновлением активной репликации вируса. Описаны холестатические варианты течения гепатита А, при которых повышенное содержание билирубина в сыворотке сохраняется 2-5 месяцев.

Безжелтушная, субклиническая и иннапарантная формы гепатита А в клинической практике практически не распознаются и, в основном, регистрируются в детских эпидемических очагах. При целенаправленном обследовании с индикацией специфических маркеров эти формы гепатита А выявляются в несколько раз чаще, чем желтушная форма. Клинические проявления при субклинической и иннапарантной формах вообще отсутствуют, при безжелтушной – близки к симптомокомплексу продромального периода.

В подавляющем большинстве случаев, независимо от тяжести заболевания, моноинфекция гепатита А заканчивается выздоровлением и восстановлением функций печени. Летальность при гепатитеА составляет по разным данным 0,01-0,1%. Основная причина смерти – фульминантный гепатит, при котором происходит быстрая массовая гибель гепатоцитов вследствие некроза. Клиническими признаками ухудшения течения заболевания являются уменьшение печени, нарастающая апатия и усталость, в финальной стадии – дезориентация и прекоса (кома) с появлением печёночного запаха изо рта. Развитие хронического гепатита А не зарегистрировано.

Похожие статьи

Комментарии

Новинки

В истории нашей страны есть событие, которому суждено всегда жить в памяти поколений, — это Великая Отечественная война. 9 Мая 2010 года.

В ноябре 1941г. Красная армия продолжала отступать под давлением Вермахта. Фашистское командование считало, что Красная армия разбита и бои ведут.

События Великой Отечественной войны гг. наш народ будет помнить всегда. Ценой огромных потерь удалось уничтожить фашизм- зло, грозившее.

Каждый город характеризуется какими-то своими особенностями, позволяющими считать его неповторимым. Я считаю, что достоянием Балашова являются его.

Источник: http://www.microarticles.ru/article/hepatitis.html

Вирусный гепатит

Вирусные гепатиты — это воспалительное заболевание печени, по причине гибели ее клеток под воздействием различных гепатотропных вирусов с множественными механизмами инфицирования.

Еще в 1888 году С.П. Боткин высказал предположение об инфекционной природе катаральной желтухи, эпидемии которой время от времени наблюдались еще с древних времен, и указал не ее связь с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. В 1898 году по предложению А.А. Кесселя болезни было дано название «болезнь Боткина».

Вгодах наблюдалась пандемия вирусного гепатита, которая была вызвана Первой мировой войной. Спустя два десятилетия, Вторая мировая война также сопровождалась пандемией гепатита во всех воюющих странах, а особенно в армиях.

Вирусная природа гепатита была установлена в 1937 году G. Findley и McCallum, вгг. — Е.М. Тареевым. В 1963 году B. Blumberg (Нобелевская премия 1976 года) описал австралийский антиген, оказавшийся поверхностным антигеном (HBsAg — Hepatitus B surface antigen) вируса гепатита B, который был описан D. Dane в 1970 году. Благодаря этим исследованиям в 1975 году в США была разработана вакцина против гепатита B.

В 1973 году S. Feinstone открыл вирус гепатита A, возбудитель, так называемой, «военной желтухи» средних веков, что позволило впоследствии получить культуральный антиген, необходимый для создания диагностических тест-систем и разработки вакцины, которая была получена в 90-е годы.

В 1977 году M. Rizzeto открыл в ядрах гепатоцитов «дельта-антиген», который получил название вируса D. Уникальность этого вируса заключается в том, что у него собственной оболочки. В качестве таковой он использует HBsAg, именно поэтому гепатит D развивается только в организме, уже инфицированном вирусом гепатита B.

В 70-х годах была выделена группа вирусов «гепатита ни A ни B»: гепатит E — с фекально-оральным механизмом заражения (через рот); гепатит C — с парентеральным путем инфицирования (через кровь).

На сегодняшний день уже известны гепатиты A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN-V, и список продолжает расти.

Строение вируса гепатита и диагностика

Сам вирус гепатита состоит из оболочки, содержащей различные вирусные антигены, и ядра, в котором находится РНК или ДНК, представляющих собой последовательность генов вируса. Эти гены необходимы для кодирования белков, которые обеспечивают существование и размножение вирусов в организме. В результате патологических изменений в печеночной ткани развиваются цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.

Цитолиз — основной синдром поражения печени при гепатите — это повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. В результате сложных процессов происходит перераспределение биологически активных веществ — печеночно-клеточные ферменты (АлАТ) и ионы калия выходят за пределы клетки, а в клетку проникают жидкость, ионы натрия, кальция, что приводит к набуханию и отеку. В итоге происходят дистрофические изменения в гепатоцитах, приводящие к их некрозу. Весь этот процесс сопровождается нарушениями функций печени. Также, с цитолизом связано нарушение пигментного обмена, что приводит к желтухе, потемнению мочи и ахолии кала. При заболевании гепатитом печень увеличивается в размерах и приобретает плотновато-эластичную консистенцию. Больные жалуются на повышенную утомляемость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение, снижение аппетита, тошноту, ощущение дискомфорта и боли в эпигастральной области и правом подреберье. При тяжелой форме гепатита наблюдается геморрагический синдром, обусловленный дефицитом факторов свертывания, синтезируемых печенью, и дефектами противосвертывающей системы крови.

При инфицировании каким-либо вирусом в крови больного наблюдается повышение печеночных ферментов. При помощи лабораторных методов выявляются специфические антигены и антитела, что позволяет ставить точный диагноз, поскольку по клиническим проявлениям судить о природе гепатита нельзя — симптомы разных гепатитов очень схожи между собой.

Распространение гепатита

Как уже было отмечено выше, гепатиты (в зависимости от типа) распространяются фекально-оральным путем или через рот (гепатиты A, E) и парентеральным или через кровь (гепатиты B, D, C).

В первом случае заражение возможно через нарушение элементарных санитарно-гигиенических норм (грязные руки, немытые овощи и фрукты, инфицированная вода). Так в 1988 году возникла пандемия гепатита A в Шанхае, которая была вызвана употреблением в пищу зараженных моллюсков, которые были выловлены из водоема, в который стекали сточные воды. В итоге гепатитом A заболели более 300 тысяч человек. Одной из причин такой сильной вспышки заболевания является тот факт, что больные гепатитом A наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов болезни. С развитием желтухи выделение вируса со стулом прекращается, и такие больные уже не представляют особой опасности в дальнейшем распространении инфекции.

В случае парентерального заражения необязательно вирус может передаться только при переливании крови. Это может случиться при любой врачебной процедуре, нарушающей целостность кожных или слизистых покровов, при бритье, при маникюре-педикюре, при половом акте, при укусах кровососущих насекомых.

Большую роль в этом случае играет вирулентность вируса (минимальный объем инфекции, необходимый для заражения). Например, вирус гепатита B обладает чрезвычайной вирулентностью, он в 100 раз более вирулентен вируса СПИДа. Для заражения гепатитом B достаточно минимальных следов инфицированной крови — одна десятитысячная миллилитра (0,0001 мл).

Другим важным фактором, влияющим на распространение вируса гепатита, является незнание больных о своем инфицировании, ведь некоторые типы гепатита могут практически никак не проявлять себя на протяжении нескольких лет.

Лечение гепатитов

Особенность гепатитов с фекально-оральным путем передачи — это неспособность вызывать хронические заболевания печени. В подавляющем большинстве случаев эти гепатиты протекают в бессимптомной легкой или среднетяжелой форме. Исключение составляет гепатит E у беременных женщин, который, по непонятным причинам, становится причиной летального исхода в 30% случаев заболевания. Гепатиты A, E, как правило, не требуют специфического лечения и проходят бесследно.

Гепатиты с парентеральным путем передачи могут вызывать развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени. Лечение гепатитов B, C, D представляет собой тяжелейшую проблему. До сих пор эффективных лекарств не существует. Интерфероны, которые чаще всего используются для лечения таких больных, эффективны только в трети случаев.

Источник: http://diabet-gipertonia.ru/infekziya_gepatit/index.html

Source: datatalks.ru

Читайте также

Источник: hepc.nextpharma.ru
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий