Гломерулонефрит клинические рекомендации

Гломерулонефрит клинические рекомендации

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Медицинская наука не стоит на месте, постоянно пополняясь новыми методиками в диагностике различных заболеваний, способами их лечения. На основании новейших научных и практических наработок в каждой стране, в том числе и нашей, ежегодно обновляются рекомендации практикующим врачам по поводу многих заболеваний. Рассмотрим на основании сложного в диагностическом и терапевтическом отношении почечного заболевания гломерулонефрита клинические рекомендации, увидевшие свет в 2016 году.

Введение

Данные рекомендации, обобщающие диагностические и лечебные подходы к некоторым формам гломерулонефритов, собраны на основании прогрессивной мировой практики. Они составлялись с учетом отечественных и международных норм по лечению этой разновидности нефропатий, основанных на клинических наблюдениях и научных исследованиях.

Эти рекомендации не рассматриваются как некий стандарт при оказании лечебной помощи, учитывая различные диагностические возможности клиник, доступность тех или иных лекарственных препаратов и индивидуальные особенности каждого пациента. Ответственность по поводу целесообразности приведенных ниже рекомендаций несет лечащий врач в индивидуальном порядке.

Особенность заболевания

Острый гломерулонефрит, возникающий после перенесенной стрептококковой инфекции, проявляет себя морфологически как диффузное воспаление мозгового слоя почек с преобладанием пролиферации межсосудистой ткани почечной паренхимы. Преимущественно эта форма заболевания встречается в детском возрасте в период от 4 до 15 лет (около 70% зарегистрированных случаев). Также патология характерна для взрослых до 30 летнего возраста, но с меньшей частотой возникновения на определенное количество населения этой возрастной группы.

Причины и механизм патологических изменений


Основной причиной возникновения воспалительных процессов в мозговом веществе почек рассматривается аутоиммунная атака иммунными комплексами на основе иммуноглобулинов (антител) вырабатывающихся в ответ на стрептококковую инфекцию, локализующуюся в верхних дыхательных путях (фарингиты, тонзиллиты). Попадая в почечную межсосудистую ткань, иммунные комплексы повреждают соединительнотканные клетки, провоцируя одновременно выработку биоактивных веществ, стимулирующих пролиферативные процессы. В итоге одни клетки некротизируются, другие – разрастаются. При этом происходит нарушение капиллярного кровообращения, дисфункция клубочков и проксимальных канальцев мозгового почечного слоя.

Морфология

При гистологическом исследовании взятой для биопсии ткани медуллярного слоя почек обнаруживают пролиферативное воспаление с отложением иммунных комплексов, скоплением нейтрофильных лейкоцитов в межкапиллярных клетках и в эндотелии сосудов клубочков. Они откладываются в виде сливающихся гранул, образующих конгломераты. Поврежденные клетки заполнены фибрином и другими соединительнотканными веществами. Клеточные мембраны гломерулярных и эндотелиальных клеток истонченные.

Клинические проявления


Выраженность симптоматики очень вариабельна – от микрогематурии до развернутой формы нефротического синдрома. Симптоматика проявляется через определенный период после перенесенной стрептококковой инфекции (2-4 недели). Среди проявлений при развернутой клинической картине отмечаются следующие симптомы, в том числе лабораторные:

  • Снижение количества выделяемой мочи, связанное с нарушением клубочковой фильтрации, задержкой в организме жидкости и ионов натрия.
  • Отеки, локализующиеся на лице и в области лодыжек нижних конечностей, что также становится следствием недостаточного выведения почками жидкости из организма. Нередко отекает и почечная паренхима, что определяется при инструментальных методах диагностики.
  • Повышение цифр АД отмечается примерно у половины пациентов, что связано с увеличением объема крови, повышением сопротивления периферического сосудистого русла, усилением сердечного (левый желудочек) выброса. Наблюдаются различные степени гипертензии от незначительных повышений АД, до высоких цифр, при которых возможны осложнения в виде энцефалопатии гипертензионного типа и недостаточности функции сердца застойного типа. Эти состояния требуют срочного врачебного вмешательства.
  • Гематурия различной степени выраженности сопровождает практически все случаи заболевания. Примерно у 40% пациентов наблюдается макрогематурия, в остальных случаях – микрогематурия, определяемая лабораторным путем. Примерно 70% эритроцитов определяются с нарушением их формы, что характерно при их фильтрации через клубочковый эпителий. Также обнаруживаются цилиндры из красных кровяных телец, характерные для рассматриваемой патологии.
  • Лейкоцитурия присутствует примерно у 50% пациентов. В осадке преобладают нейтрофильные лейкоциты и незначительное количество лимфоцитов.
  • Протеинурия при данном типе гломерулонефритов выявляется редко, преимущественно у взрослых пациентов. Содержание в урине белка, характерного по количеству нефротическому синдрому у детей практически не встречается.
  • Нарушение функциональной активности почек (повышение титра креатинина в сыворотке крови) выявляется у четверти пациентов. Крайне редко фиксируются случаи стремительного развития тяжелой формы почечной недостаточности с необходимостью проведения гемодиализа.

Важно! Ввиду большого разнообразия клинических проявлений, в том числе у детей, заболевание требует тщательной диагностики, где на первом месте по информативности стоят современные лабораторные и инструментальные методики.


При постановке диагноза важную роль играют анамнестические данные о перенесенной несколько недель назад острой инфекции верхних отделов органов дыхания с подтверждением в качестве возбудителя гемолитического стрептококка. Далее проводятся необходимые лабораторные исследования мочи для обнаружения характерных заболеванию изменений. Также исследуется кровь, при этом диагностическое значение имеет повышение титра антител к стрептококку.

В случаях со стремительным развитием клинических проявлений допускается пункционная биопсия тканей мозгового вещества почек для проведения цитологических исследований с целью подтверждения диагноза. Если же клиническая картина не отягощена и соответствует основным проявлениям острого гломерулонефрита стрептококкового происхождения, проведение биопсии не показано как дополнительный диагностический метод. Забор тканей для исследований проводится в обязательном порядке в таких ситуациях:

  • выраженный длительно сохраняющийся (более 2 месяцев) мочевой синдром;
  • сильно выраженные проявления нефротического синдрома;
  • стремительный прогресс почечной недостаточности (резкое снижение клубочковой фильтрации вместе с повышением титра креатинина в кровяной сыворотке).

При подтвержденном факте перенесенной стрептококковой инфекции незадолго до появления клиники острого гломерулонефрита, типичных клинических и лабораторных симптомах правильность диагноза не вызывает сомнений. Но при длительно сохраняющейся гипертензии, гематурии, отсутствии положительной лечебной динамики или неподтвержденной документально стрептококковой инфекции, необходимо дифференцировать патологию с другими формами поражения мозгового слоя почек, такими как:

  • IgA-нефропатия;
  • мембранопролиферативный гломерулонефрит;
  • вторичные гломерулонефриты на фоне системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (гаморрагический васкулит, СКВ).

Лечение


Терапия при данной форме гломерулонефритов включает этиотропные воздействия (санацию очага стрептококковой инфекции), патогенетическое (торможение иммунных реакций и пролиферацию почечных клеток) и симптоматическое лечение.

Для воздействия на стрептококковую микрофлору назначаются антибиотики, к которым наиболее чувствительны данные микроорганизмы. Таковыми являются макролиды последних поколений и препараты пенициллинового ряда.

Для снятия аутоиммунного воспаления и предупреждения разрастания почечных тканей используются гормональные препараты (глюкокортикостероиды) и цитостатики (противоопухолевые фармакологические средства). При наличии неактивного воспалительного процесса с минимальными симптомами и отсутствием признаков почечной недостаточности подобные препараты применяют с осторожностью или вообще отказываются от их использования.

Для снятия симптомов назначают гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ), диуретики при значительных отеках. Мочегонные назначают только по показаниям, среди которых такие состояния:

  • тяжелая форма артериальной гипертензии (давление не снимается гипотензивными средствами);
  • дыхательная недостаточность (отекают ткани легких);
  • выраженные отеки в полостях, угрожающие жизнедеятельности органов (гидроперикард, асцит, гидроторакс).

Прогноз при такой форме гломерулонефритов благоприятный. Отдаленные случаи возникновения тотальной недостаточности почечной функции не превышают 1%. Неблагоприятными факторами, определяющими отдаленный отрицательный прогноз, являются такие состояния:

  • не поддающаяся контролю артериальная гипертензия;
  • пожилой возраст пациента;
  • быстрое развитие недостаточности функции почек;
  • длительно сохраняющаяся (более 3 месяцев) протеинурия.

Гломерулонефрит у деток представляет собой заболевание инфекционно-аллергического характера, поражающее почечные клубочки. Этот вид патологии характеризуется появлением отёков, болями в области почек, повышением артериального давления. Гломерулонефрит считается распространённым приобретённым недугом в педиатрии, первое место занимают инфекционные болезни мочевыделительной системы.

Симптоматика острой формы заболевания настолько выраженная, что не заметить начало течения патологии невозможно. Для деток необходим особенный подход в терапии, учитывая неокрепший организм. Не занимайтесь самолечением, при появлении симптомов, указывающих на неполадки в работе почек, вызовите медицинского работника на дом, немедленно ограничьте движения малыша, обеспечив ему постельный режим.

Общая информация

Гломерулонефрит у деток в острой форме характеризуется поражением клубочкового аппарата почек, патология сопровождается резким снижением функций больного органа. Большинство случаев заболевания приходится на деток дошкольного и младшего школьного возраста (3–9 лет). Редко патология диагностируется у малышей на первых годах жизни. Примечательно, что гломерулонефрит чаще встречается у мальчиков, чем у представительниц прекрасного пола.

Развитие болезни часто формируется на фоне инфекционной аллергии (в почках образуются и фиксируются иммунные комплексы) или выработка аутоантител (аутоаллергия). Немаловажную роль играют неимунные повреждения парного органа на фоне метаболических нарушений в организме крохи. Заболевание в детском возрасте грозит формированием почечной недостаточности, ранней инвалидизации. Важно своевременно и правильно начать лечить гломерунефрит у ребёнка во избежание появления серьёзных осложнений.

Причины развития болезни

Острый гломерулонефрит код по МКБ–10: N00 (острый нефритический синдром). Причиной развития заболевания часто выступает стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина, тонзиллит). Недуг также формируется как результат ОРВИ, ветряной оспы. Медики выделяют связь между некоторыми вирусами и гломерунефритом у деток. Реже встречается аутоиммунный компонент: после недавно перенесённого заболевания инфекционной этиологии, иммунная система работает неправильно, организм начинает воспринимать свои же клетки, как чужеродные тела, атакуя их.

Узнайте о том, как сдавать общий анализ мочи и посмотрите расшифровку результатов.

Отзывы о препарате Уро — ваксом и правила применения лекарства можно увидеть в этой статье.

Специалисты выделяют факторы риска, увеличивающие вероятность появления у ребёнка гломерунефрита в острой форме:

    наличие инфекционных очагов в организме малыша; переохлаждение ребёнка; генетическая предрасположенность или неправильное строение парного органа; недавно перенесённые респираторно-вирусные болезни (ОРЗ); недостаточный уровень витаминов в организме крохи; ношение вируса стрептококка в бессимптомной форме (на коже, зеве).

Симптоматика

Признаки гломерунефрита в острой форме ярко выражены, в отличие от хронического течения заболевания (протекает бессимптомно, регулярно появляются приступы и осложнения). Основная клиническая картина хронической формы недуга проявляется на 10–20 день после заражения, в то время как острый гломерунефрит даёт знать о себе сразу же.

Характерные признаки острого течения заболевания:

    повышенная утомляемость крохи, ребёнок жалуется на постоянную жажду, слабость; количество урины, выделяемой за день, значительно уменьшается. Моча меняет свой цвет, запах становится зловонным, имеются примеси гноя, крови, других веществ, указывающих на воспалительный процесс в парном органе; одним из ранних симптомов заболевания является отёчность, которая изначально появляется на лице, потом распространяется на конечности; Важный признак гломерунефрита у деток – стойкая гипертония (одновременно повышается максимальное и минимальное артериальное давление). Эффект длительный, может наблюдаться на протяжении нескольких месяцев, что указывает на переход острой формы в хроническую; на фоне перехода гломерунефрита из острой в хроническую форму, у крохи наблюдаются постоянные головные боли, проблемы со зрением, сонливость (даже посредине дня).

Если острую форму болезни у ребёнка не лечить, имеется повышенный риск появления осложнений, угрожающих здоровью и жизни малыша.

Диагностика гломерулонефрита

Поставить точный диагноз достаточно трудно, симптоматика гломерунефрита очень схожа с признаками пиелонефрита у детей.

Выводы делаются на основе полученных результатов:

    в сыворотке крови обнаруживается пониженное количество общего белка; в урине пациента появляется большое количество белка и крови; удельный вес мочи находится в норме, может быть немного повышен; в обязательном порядке ребёнку показано проведение УЗИ почек, ЭКГ; биопсия почек назначается в тех случаях, если у медиков имеются подозрения на хроническую форму патологии. Такой анализ точно определяет конкретный недуг, исключая болезни со схожими симптомами.

Учитывая состояние пациента, результаты, полученные во время диагностики, педиатр назначает необходимый курс терапии.

Особенности лечения острой формы болезни у ребёнка

В большинстве случаев гломерунефрит у малышей лечится в стационаре во избежание плачевных последствий.

Схема лечения острого гломерунефрита включает несколько основных аспектов:

    постельный режим (маленьким пациентам показан постельный режим на протяжении минимум трёх недель); питание играет важную роль в помощи больным почкам малыша. Первую неделю рекомендуется соблюдать диету при гломерулонефрите с ограниченным количеством белков, потом ребёнку показано соблюдать диету со сниженным содержанием соли по белковому составу; уничтожить патогенную микрофлору поможет курс терапии (часто применяют пенициллины); мочегонные препараты (назначаются в зависимости от степени выраженности отёков, возраста ребёнка, особенностей течения болезни); противоаллергические препараты (подавляют иммунный ответ); лекарства, способствующие улучшению микроциркуляции крови; при тяжёлом течении заболевания специалисты прописывают гормональную терапию; гемодиализ (используется при развитии серьёзных осложнений) – очищение крови при помощи специального аппарата.

Если болезнь нельзя вылечить консервативными методами, маленькому пациенту показана пересадка почки. Терапия в стационаре обычно длится до двух месяцев.

Диспансерное наблюдение

Играет большую роль в предотвращении рецидивов гломерунефрита. После лечения острой формы болезни ребёнка лучше перевести на санаторное лечение. Первые три месяца маленькому пациенту регулярно измеряют артериальное давление, сдают анализ мочи. Раз в две недели показан осмотр медика.

На протяжении последующих девяти месяцев все процедуры, описанные выше, проводят раз в месяц, дальнейшие два года рекомендуется водить малыша на приём к врачу каждые три месяца.

Запрещено делать вакцинацию, ребенка также необходимо оградить от физических нагрузок. Только при условии отсутствия рецидивов, ухудшения состояния, через пять лет малыша снимают с учёта. Вакцинация и умеренные физические нагрузки снова разрешены.

При хроническом течении патологии, малыша постоянно ведёт педиатр до перехода во взрослую поликлинику. Сдача анализа мочи, измерение артериального давления показаны раз в месяц. Дополнительно рекомендовано придерживаться специальной диеты (пожизненно), следовать профилактическим рекомендациям медиков.

Народные средства и рецепты

Натуральные снадобья используются в качестве вспомогательной терапии для улучшения состояния малыша. Лечение народными средствами показано в начальных стадиях, также во время ремиссии (при течении хронического гломерунефрита).

Эффективные рецепты:

    используйте свежевыжатый сок сельдерея. Принимайте снадобье по десертной ложке трижды в сутки перед приёмом пищи; смешайте 100 граммов измельчённых грецких орехов, столько же инжира, стакан мёда, три мелко нарубленных лимона (вместе с кожурой). Полученную массу храните в холодильнике, принимайте по 25 грамм трижды в сутки; овёс справляется с интоксикацией организма. Стакан неочищенного овса залейте молоком, кипятите 10 минут. Готовую массу давайте крохе по 50 граммов несколько раз в день.

Все народные снадобья, которые даёте ребёнку, предварительно согласуйте с врачом.

Посмотрите подборку эффективных методов лечения болей в почках при помощи народных средств.

О причинах образования камней в почках и о видах отложений написано на этой странице.

Перейдите по адресу http://vseopochkah. com/lechenie/preparaty/nitroksolin. html и прочтите инструкцию по применению Нитроксолина УБФ для лечения цистита.

Осложнения и возможные последствия

К частым осложнениям детского гломерунефрита относят:

    на фоне застоя жидкости, развития сердечной недостаточности появляется отёк лёгких; начало острой почечной недостаточности – снижение функций почек до критической отметки (формируется подострая форма гломерунефрита, которая сложно поддаётся лечению, чрезвычайно опасна для здоровья и жизни ребёнка); почечная эклампсия – сопровождается резким повышением артериального давления, она сопровождается потерей сознания, судорогами.

Неправильное лечение, особенности детского организма, ведет к негативным последствиям течения острого гломерунефрита:

    переход острой формы болезни в хроническую; большинство случаев прогноз патологии положительный (при условии правильного и своевременного лечения гломерунефрита); летальный исход наблюдается при быстро прогрессирующем заболевании или на фоне несвоевременной диагностики болезни, неправильной терапии; на фоне снижения почечной функции формируется почечная недостаточность; уремия – интоксикация организма, образуется на фоне неправильной работы почек.

Учитывая опасность гломерунефрита у деток, незамедлительно начинайте терапию, чётко следуйте рекомендациям доктора.

Гломерунефрит у деток в обязательном порядке нужно предотвращать. Профилактика заболевания может быть первичной (недуга в анамнезе маленького пациента нет) и вторичной (рекомендации касаются предупреждения рецидива).

К первичным профилактическим мерам медики относят:

    укрепляйте иммунитет, направьте все силы на предупреждение появления хронических очагов воспаления, например, остерегайтесь тонзиллита; если заболевание всё-таки поразило малыша, обратитесь к доктору, немедленно начните соответствующий курс терапии.

Вторичная профилактика включает перечень мероприятий, помогающий предупредить обострения болезни:

    оберегайте малыша от переохлаждения; снизьте количество потребляемой соли вместе с пищей; немаловажную роль играет санация воспалительных очагов в организме, например, лечение кариозных зубов.

Подробнее о первых признаках, симптомах и особенностях терапии острого гломерулонефрита у детей расскажет специалист клиники «Московский доктор» в следующем видео.

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

ГломерулонефритЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

1. Определение, МКБ, эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг.

2. Классификация.

3. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных и др. групп пациентов в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз (перечень нозологических форм).

4. Критерии ранней диагностики.

5. Осложнения заболевания.

6. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.

7.Лечение в зависимости от степени тяжести, особенностей течения заболевания и характера сочетанной патологии.

8. Лечение у отдельных категорий пациентов: взрослые, дети, лица пожилого возраста, беременные.

9.Ведение пациентов после лечения в стационаре.

10. Показания к консультации специалистов.

11. Показания к госпитализации больного.

12. Профилактика. Обучение пациентов.

13. Прогноз.

14. Порядок оказания лечебно-диагностической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: блок-схема, организация маршрута пациентов, мониторинг, взаимодействие с органами социального обеспечения.

15. Список литературы.
Список сокращений:

АГ – артериальная гипертензия

АТ — антитела

БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ГН — гломерулонефрит

ОГН – острый гломерулонефрит

ОПП – острое повреждение почек

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

СЗСТ – системные заболевания соединительной ткани

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ХБП – хроническая болезнь почек

ХГН – хронический гломерулонефрит

Гломерулонефриты (ГН)

1. Определение.

Гломерулонефрит, точнее, гломерулонефриты — групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризующееся: при остром гломерулонефрите (ОГН) впервые развившимся после стрептококковой или другой инфекции нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при подостром/быстропрогрессирующем ГН (БПГН) – нефротическим или нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим ухудшением почечных функций; при хроническом ГН (ХГН) – медленно прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической почечной недостаточности.

2. Коды по МКБ-10:

N00 Острый нефритический синдром. N03 Хронический нефритический синдром.

При проведении биопсии используются морфологические классифицирующие критерии ХГН:

N03.0 Незначительные гломерулярные нарушения;

N03.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;

N03.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит; .

N03.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

N03.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;

N03.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;

N03.6 Болезнь плотного осадка;

N03.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит;

N03.8 Другие изменения;

N03 .9 Неуточнённое изменение.
3. Эпидемиология.

Заболеваемость ОГН у взрослых ― 1–2 заболевания на 1000 случаев ХГН. ОГН чаще возникает у детей 3–7 лет (у 5 — 10 % детей с эпидемическим фарингитом и у 25 % — с инфекциями кожи) и реже у взрослых 20–40 лет. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин. Возможны спорадические или эпидемические случаи нефрита. Расовые или этнические особенности отсутствуют. Более высокая заболеваемость в социоэкономических группах, не достаточно соблюдающих правила гигиены. Заболеваемость ХГН ― 13–50 случаев на 10 000 населения. ХГН наблюдают чаще у мужчин. ХГН может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Смертность при ГН возможна от осложнений АГ, нефротического синдрома: инсульта: ОПН, гиповолемического шока, венозных тромбозов. Летальность при ХГН на III-V cтадиях хронической болезни почек (ХБП) обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Факторы риска : стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.). Группы риска : лица, не соблюдающие правила гигиены, с низким социальным статусом, болеющие стрептококковыми инфекциями. Скрининг ГН не проводится.

4. Классификация.

Клиническая классификация ГН

(Е.М.Тареев, 1958; 1972; И.Е.Тареева,1988).

По течению: 1.Острый ГН. 2.Подострый (быстропрогрессирующий). ГН.

3. Хронический ГН.

По этиологии : а) постстрептококковый, б) постинфекционный.

По эпидемиологии : а) эпидемические; б) спорадические.

По клиническим формам. Латентная форма (изменения только в моче; периферические отёки отсутствуют, АД не повышено) — до 50% случаев хронического ГН. Гематурическая форма — болезнь Берже, IgA-нефрит (рецидивирующая гематурия, отёки и АГ у 30–50% пациентов) — 20–30% случаев хронического ГН. Гипертоническая форма (изменения в моче, АГ) — 20–30% случаев. Нефротическая форма (нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминурия, отёки, гиперлипидемия; АГ нет) — 10% случаев хронического ГН. Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с АГ и/или гематурией и/или азотемией) — 5% случаев хронического ГН.

По фазам. Обострение (активная фаза, рецидив) — появление нефритического или нефротического синдрома. Ремиссия (неактивная фаза) — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, АГ), функций почек и изменений в моче.

По патогенезу. Первичный ГН (идиопатический). Вторичный ГН , ассоциированный с общим или системным заболеванием, устанавливается при выявлении причинного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шонляйн-Геноха, бактериальный эндокардит и другие).

БПГН

Различают идиопатический БПГН и синдром БПГН, развивающийся при обострении ХГН ― «по типу БПГН». Дифференциальный диагноз между этими вариантами возможен по данным биопсии.

Морфологическая классификация ГН

1. Диффузный пролиферативный ГН. 2.ГН с «полулуниями» (подострый, быстропрогрессирующий). 3. Мезангиопролиферативный ГН. 4. Мембранозный ГН. 5. Мембрано-пролиферативный, или мезангиокапиллярный ГН. 6.ГН с минимальными изменениями или липоидный нефроз. 7.Фокально-сегментарный гломерулосклероз. 8. Фибропластический ГН.

Диффузный пролиферативный ГН соответствует острому гломерулонефриту, ГН с «полулуниями» — быстропрогрессирующему ГН, прочие морфологические формы — хроническому ГН. При отсутствии заболеваний, которые могли быть причиной развития ГН, устанавливается диагноз первичного ГН.
4. Принципы и алгоритм диагностики в амбулаторных условиях.
Для диагностики ГН абсолютно необходима биопсия почки – позволяет определить морфологический тип (вариант) ГН, единственным исключением является стероид-чувствительный НС у детей, когда диагноз устанавливается клинически, биопсия у таких пациентов остается в резерве на случай атипичного НС (ГН KDIGO, 2012).

На амбулаторном этапе необходимо заподозрить ГН и направить пациента в нефрологическое отделение для проведения биопсии и установления окончательного диагноза ГН. Однако при отсутствии или ограниченной возможности проведения биопсии диагноз ГН устанавливается клинически.

Диагностика ГН на амбулаторном этапе

Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отеки или пастозность ног, лица или век. Могут быть жалобы на тошноту, рвоту, головную боль.

ОГН следует заподозрить при впервые развившемся нефритическом синдроме С ― появлении через 1–3 нед после стрептококковой или другой инфекции триады симптомов: гематурии с протеинурией, АГ и отёков. При позднем обращении к врачу (через неделю от начала и позже) возможно обнаружение изменений только в моче без отеков и АГ С. Изолированная гематурия при постинфекционном нефрите разрешается в течение 6 мес.

При ХГН выявляется один из клинико-лабораторных синдромов (мочевой, гематурический, гипертонический, нефротический, смешанный). При обострении появляются или нарастают отеки век/нижних конечностей, уменьшение диуреза, потемнение мочи, повышение АД, головная боль; при латентном ХГН клинических проявлений заболевания может не быть. В ремиссию клинические проявления и жалобы могут отсутствовать. Для IgA нефрита , как и для ОГН , характерна гематурия, однако стойкая микрогематурия более типична для IgA нефропатии. При IgA нефрите инкубационный период чаще короткий ― менее 5 дней.

При ХГН в отличие от ОГН, выявляется гипертрофия левого желудочка; ангиоретинопатия II–III степени; признаки ХБП. Для БПГН характерно острое начало с нефритического, нефротического или смешанного синдромов, прогрессирующее течение с появлением в течение первых месяцев заболевания признаков почечной недостаточности. Клинические проявления заболевания неуклонно нарастают; присоединяются азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентная артериальная гипертензия, сердечная недостаточность. Прогрессирование до терминальной почечной недостаточности возможно в течение 6-12 мес, при эффективности лечении возможно улучшение прогноза.

Анамнез и физикальное обследование

В анамнезе возможны указания на перенесенную стрептококковую (фарингит) или другую инфекцию за 1–3 нед до обострения. Причиной ГН могут быть геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В и С, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, карциномы, неходжкинская лимфома, лейкозы, СКВ, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, ЛС (препараты золота и ртути, пеницилламин, циклоспорин, НПВП, рифампицин); криоглобулинемия, интерферон-альфа, болезнь Фабри, лимфопролиферативная патология; серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приём героина, дисгенезии нефронов, ВИЧ-инфекция. В тоже время ГН может быть и идиопатическим. При ХГН в анамнезе могут выявляться симптомы/синдромы ХГН (отеки, гематурия, АГ).

Физикальное обследование позволяет обнаружить клинические симптомы нефритического синдрома: моча цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев»; отеки на лице, веках, ногах; повышение АД, симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности. ХГН нередко выявляют случайно по изменениям в анализе мочи. У части больных ХГН впервые выявляется на поздних стадиях ХБП. Температура тела обычно нормальная, cимптом Пастернацкого отрицательный. При вторичном ГН могут выявляться симптомы заболевания, послужившего причиной ХГН. При ХГН, впервые выявленном на стадии ХПН, выявляются cимптомы уремического синдрома: сухая бледная кожа с желтоватым оттенком, расчесы, ортопное, гипертрофия левого желудочка.

Лабораторно-инструментальные исследования. Позволяют подтвердить диагноз ГН С

При ОГН и обострении ХГН в ОАК умеренное повышение СОЭ, которое может быть значительным при вторичном ГН. Анемия выявляется при гидремии, аутоиммунном заболевании или ХБП III-V cтадии.

Биохимическое исследование крови : при постстрептококковом ОГН повышен титр антистрептококковых АТ (антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), при ХГН повышается редко. Гипокомплементемия С3–компонента, в меньшей степени С4 и общего криоглобулина иногда выявляется при первичном, постоянно при волчаночном и криоглобулинемическом нефритах. Повышение титра IgA при болезни Берже, Ig G — при вторичных ГН при СЗСТ. Повышены концентрации С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена; снижены — общего белка, альбуминов, особенно — при нефротическом синдроме. В протеинограмме гипер-α1- и α2-глобулинемия; при нефротическом синдроме — гипо-γ-глобулинемия; при вторичных ГН, обусловленных системными заболеваниями соединительной ткани — гипер- γ-глобулинемия. Снижение СКФ, повышение в плазме крови концентрации креатинина и/или мочевины — при ОПП или ХБП.

При вторичном ГН выявляются специфические для первичного заболевания изменения в крови: при волчаночном нефрите — антинуклеарные АТ, умеренное увеличение титра АТ к ДНК, LE-клетки, антифосфолипидные АТ. При ХГН, ассоциированном с вирусными гепатитами С, В — положительные НВV, НСV, криоглобулинемия; при мембрано-пролиферативном и криоглобулинемическом ГН повышен уровень смешанных криоглобулинов. При синдроме Гудпасчера выявляются антитела к базальной гломерулярной мембране.

В моче при обострении: повышение осмотической плотности, снижение суточного объема; в осадке измененные эритроциты от единичных до закрывающих все поле зрения; лейкоциты — в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены преимущественно лимфоцитами; цилиндры; протеинурия от минимальной до 1–3 г/сут; протеинурия более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме. Посев с миндалин, крови иногда позволяют уточнить этиологию ОГН. С

Специальные исследования. Биопсия почки — золотой стандарт диагностики ХГН. Показания к нефробиопсии: уточнение морфологической формы ГН, активности, дифференциальная диагностика. УЗИ почек проводится, чтобы исключить очаговые заболевания почек, обструкцию мочевых путей: при ГН почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены или уменьшены (при ХБП), эхогенность повышена. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при ХГН с АГ.

Ранняя диагностика. Возможна при динамическом наблюдении за пациентами после острого инфекционного и заболевания в течение 2-3 недель. Появление нефритического синдрома (АГ, отеки, гематурия) свидетельствует о развитии ГН или его обострении.

5. Дифференциальный диагноз.

Пиелонефрит : характерны эпизоды инфекции мочевых путей в анамнезе, лихорадка, боли в пояснице, дизурия; в моче ― лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, УЗИ почек ― деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, возможна ассиметрия и деформация контуров почек; экскреторная урография ― деформация чашечно-лоханочной системы и ассиметрия функции почек, радиоизотопной ренографии ― возможны нарушения уродинамики.

Нефропатия беременных : характерна триада — отеки, протеинурия, артериальная гипертония; отсутствует анамнез хронического ГН, развитие во втором-третьем триместре беременности.

Тубуло-интерстициальный нефрит : лихорадка, гипостенурия, лейкоцитурия, боль в пояснице, повышение СОЭ.

Алкогольное поражение почек : анамнез, гематурия, гипостенурия, боль в пояснице.

Амилоидоз : в анамнезе хронические гнойные заболевания, ревматоидный артрит, гельминтозы; системность поражения, протеинурия, нередко отсутствие эритроцитурии.

Диабетическая нефропатия : сахарный диабет, постепенное нарастание протеинурии, нередко отсутствие гематурии.

Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани : признаки системного заболевания – лихорадка, кардит, артрит, пульмонит, гепато-лиенальный синдром и др.; высокое СОЭ, гипер-гаммаглобулинемия, положительные серологические тесты. Волчаночный нефрит: преобладает женский пол; выявляются признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, аллопеция, психозы; типичны лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LE-клетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ; развитие нефрита через несколько лет от начала СКВ; специфические морфологические изменения: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли». Узелковый периартериит: преобладает мужской пол; выявляются признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, выраженная АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронариит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма; типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ; специфические изменения в биоптате кожно-мышечного лоскута; биопсия почек не показана. Гранулематоз Вегенера: признаки системного заболевания: поражение глаз, верхних дыхательный путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией; типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные АТ; специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки. Синдром Гудпасчера : признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание; поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией; анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие АТ к базальной мембране почечных клубочков. Геморрагический васкулит : признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.

Мочекаменная болезнь : обнаружение конкремента, наличие в анамнезе почечной колики, выявление признаков обструкции и гематурии без протеинурии.

Опухоль почек и мочевых путей : очаговое образование в мочевых путях, асимметрия функции почек, данные биопсии.

Первичный антифосфолипидный синдром : ливедо, выкидыши, антитела к фосфолипидам.

Гиперсенситивный васкулит : наличие двух критериев из следующих — пальпируемая пурпура, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, возраст не старше 20 лет.

Наследственный нефрит (синдром Альпорта) ; болезнь тонких мембран : анамнез, исследование мочи у членов семьи — массивная гематурия характерна для IgA нефрита и наследственного нефрита и редка при болезни тонких мембран. Наследственный нефрит ассоциируется с почечной недостаточностью в семье, глухотой и хромосомно-доминантным типом наследования. Семейный анамнез гематурии встречается и при болезни тонких мембран, в единичных случаях – при IgA нефрите. У пациента с эпизодами макрогематурии и негативным семейным анамнезом наиболее вероятен IgA нефрит. При персистирующей микрогематурии у пациента и гематурии у членов семьи без почечной недостаточности наиболее вероятна болезнь тонких мембран. Пациент с семейным анамнезом почечной недостаточности и глухотой имеет наследственный нефрит. Биопсия кожи является методом установления х-сцепленного наследственного нефрита. Окончательный диагноз может быть установлен только после нефробиопсии. С учетом низкой вероятности прогрессирования в терминальную ХПН при изолированной гематурии, для установления диагноза достаточно исследования мочи, функции почек и протеинурии.
6. Осложнения заболевания.

Гипертонический криз, эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность или ОПН (при высокой активности ГН), гиповолемический нефротический криз, интеркуррентные инфекции, редко — инсульт, сосудистые осложнения (тромбозы, инфаркты, отёк мозга).
7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.

На амбулаторном этапе важно заподозрить активный ГН и направить пациента на стационарное лечение в терапевтическое или нефрологическое отделение. При наличии или угрозе осложнений госпитализация осуществляется по неотложным показаниям, в остальных случаях – в плановом порядке. До госпитализации в стационар пациенту даются рекомендации по диете, режиму, проводятся консультации узких специалистов. При острой инфекции назначается антимикробная терапия.
Ведение пациентов после лечения в стационаре.

Осуществляется контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, измерение АД; приём ЛС, назначенных врачом. Фитотерапия не применяется, возможен недлительный прием отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок. Соблюдение режима и диеты, отказ от табакокурения, самоконтроль АД.

Соблюдение диеты, ограничение соли С при отеках и объемно-зависимой гипертензии. Ограничение белка несколько замедляет прогрессирование нефропатий A . Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Запрет на употребление алкоголя, табака С.

У женщин репродуктивного возраста с ГН беременность необходимо планировать в период ремиссии ГН, с учетом функции почек и уровня АГ, а также прогнозировать течение беременности и ГН. Обострения ГН во время беременности, как правило, не происходит вследствие физиологических особенностей ― высокого уровня глюкокортикоидов. Беременность обычно хорошо вынашивают при IgA нефропатии. Женщины с СКФ ниже 70 мл/мин, неконтролируемой гипертонией или тяжелыми сосудистыми и тубулоинтерстициальными изменениями в почечном биоптате имеют риск снижения функции почек.
8. Показания к консультации специалистов

Консультации специалистов помогают в установлении диагноза С. При подозрении на очаговую инфекцию пациент при необходимости может быть проконсультирован оториноларингологом, гинекологом, дерматологом. Для выявления ангиопатии и оценки ее давности (для дифдиагностики ОГН и ХГН) показана консультация окулиста Консультация инфекциониста проводится при подозрении на вирусный гепатит или ВИЧ-инфекцию. При наличии признаков системного заболевания (может дебютировать с ОГН С) консультация ревматолога позволит уточнить диагноз и решить вопрос о терапии перичного заболевания. При высокой клинико-лабораторной активности воспаления, фебрильной лихорадке, шумах в сердце показана консультация кардиолога .

9. Показания к госпитализации.

Активный или впервые выявленный ГН (ОГН, ХГН. БПГН) или подозрение на ГН являются показанием к госпитализации С. Показаниями к госпитализации также являются необходимость уточнения диагноза (при относительно быстром снижении функции почек, изолированном мочевым симптоме или дифдиагностики), для проведения биопсии c цельюуточнения морфологического диагноза и оценки активности ГН), экспертной оценки, и иммуносупрессивной терапии и начала активной терапии.

10. Профилактика.

Исследований о влиянии первичной профилактики на рецидивы ГН, отдалённый прогноз, почечную выживаемость недостаточно. Первичная профилактика не проводится. Тем не менее, антибактериальное лечение больных фарингитом и контактных (1), начатое в течение первых 36 часов позволяет добиться отрицательных результатов бакпосева и может предотвратить (но не обязательно) развитие нефрита D , Антимикробная терапия инфекций позволяет предупредить развитие постинфекционного ГН, но наблюдений недостаточно (уровень доказательности: 1)

Вторичная профилактика. Лечение преднизолоном, иногда в сочетании с циклофосфаном снижают вероятность рецидивов нефротического синдрома при ИГА-нефрите. Стероиды при ИГА-нефропатии внутрь длительно (до 4 мес) улучшают число ремиссий нефритического синдрома. Комбинированная терапия преднизолоном с циклофосфаном ГМИ снижает частоту рецидивов заболевания по сравнению с монотерапией преднизолоном.

При некоторых формах гломерулонефритов, в частности, при идиопатическом мембранозном, доказана превентивная роль алкилирующих ЛС (хлорамбуцила или циклофосфамида) в отличие от глюкокортикоидов в снижении протеинурии и уменьшении риска рецидивов в последующие 24–36 мес после лечения. Преднизолон, применяемый длительно (в течение 3 мес и более) при первом эпизоде нефротического синдрома у детей, предупреждает риск рецидивов в течение 12–24 мес, а 8-недельные курсы циклофосфамида или хлорамбуцила и пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов у детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом по сравнению с монотерапией глюкокортикоидами.

Обучение пациентов. Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, измерение АД; приём ЛС, назначенных врачом. Фитотерапия не применяется, возможен недлительный прием отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок. Соблюдение режима и диеты, отказ от табакокурения, самоконтроль АД. Пациента необходимо информировать о необходимости контроля уровня СКФ и креатинина крови, об исключении потенциально нефротоксических ЛС, рентгеноконтрастных препаратов.
11. Лечение в стационаре

(в зависимости от степени тяжести, особенностей течения заболевания и характера сочетанной патологии).

Цель лечения. При ОГН : достижение выздоровление, устранение осложнений. При ХГН : индукция ремиссии, замедление темпов прогрессирования, предотвращение и устранение осложнений. При БПГН – снижение активности заболевания и темпов прогрессирования в терминальную почечную недостаточность.

Немедикаментозное лечение. При активном ГН режим полупостельный или постельный в течение до исчезновения отёков и нормализации АД (1–3 нед), затем следует расширение режима. Длительный постельный режим не улучшает прогноз ГН.Диета: при отеках — ограничение поваренной соли (до 4-6 г/сут), жидкости при массивных отеках и нефротическом синдроме (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/кг/сут. В ремиссию ГН ограничение соли и белка менее строгое. Ограничение белка несколько замедляет прогрессирование нефропатий, хотя степень эффекта по мере прогрессирования хронического ГН несколько ослабевает. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Запрет на употребление алкоголя, табака. Физиотерапевтическое лечение при ГН не показано.

При лекарственном МГН отмена лекарства иногда ведет к спонтанной ремиссии: после отмены пеницилламина и золота ― в срок от 1-12 месяцев до 2-3 лет, после отмены НПВП ― до 1-36 недель. У больных с сопутствующим сахарным диабетом показана замена свиного инсулина на человеческий.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 1 Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита Разработчик: НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013) Авторы: Смирнов А.В. д.м.н., профессор, нефролог Добронравов В.А. д.м.н., профессор, нефролог Сиповский В.Г. ст.н.с., патоморфолог Трофименко И.И. к.м.н., доцент, нефролог Пирожков И.А. м.н.с., патоморфолог, специалист по иммуноморфологии Каюков И.Г. д.м.н., профессор, нефролог, клинический физиолог Лебедев К.И. м.н.с., патоморфолог, иммуноморфолог

2 2 Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций * По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. 1). Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2). Таблица 1. Оценка силы рекомендаций Уровень Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» Уровень 2 «Эксперты полагают» «Недифференцированный уровень» Not Graded — NG Оценка рекомендаций Со стороны пациентов Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации,высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь Со стороны врача Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента Дальнейшее направление использования Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователяэксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

3 3 Таблица 2 Предикторные уровни рекомендаций Уровень Характеристика Значение/описание уровня предсказательности А Высокий Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым. В Умеренный Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него. С Низкий Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального. Д Очень низкий Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального. Примечание: * составлены в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO. Раздел 1. Определение мембранопролиферативного гломерулонефрита. Терминология. Рекомендация 1.1. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МБПГН) это генерический термин («морфологический синдром»), объединяющий группу гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при световой микроскопии биоптатов, но различающихся по этиологии, патогенезу, иммуногистохимическим и ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям почечной паренхимы (NG). Комментарий В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и особенно патогенеза МБПГН, что позволяет рассматривать данную морфологическую форму как весьма неоднородную группу заболеваний. Сохранились прежние представления о клиническом подразделении МБПГН на идиопатическую (с неизвестной этиологией) и вторичные формы, причем последние являются преобладающими. В связи с этим, данные прошлых лет о распространенности МБПГН в популяции следует воспринимать с осторожностью. По данным крупных морфологических регистров в странах Западной Европы распространенность МБПГН варьирует от 4,6% до 11,3%, а в США не превышает 1,2%, составляя примерно 1 6 чел на 1 млн населения. Напротив, в странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МБПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов В и С. Активные меры профилактики инфекций, по-видимому, объясняют наметившуюся в последние лет явную тенденцию к снижению распространенности МБПГН в большинстве регионов

4 4 мира, тем не менее, МБПГН остается 3-ей и 4-ой по счету причиной терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди всех остальных форм первичного гломерулонефрита. Синонимами термина мембранопролиферативный гломерулонефрит являются мезангиокапиллярный гломерулонефрит, а в отечественной литературе мембранознопролиферативный гломерулонефрит. Предпочтительным следует считать термин мембранопролиферативный гломерулонефрит. Раздел 2. Клиническая презентация МБПГН Рекомендация 2.1. Клиническая презентация МБПГН (почечные синдромы) идентична при идиопатическом (с неизвестной этиологией) и вторичном вариантах заболевания (1В). Рекомендация 2.2. По характеру клинической картины невозможно предсказать морфологический тип МБПГН (1В). Рекомендация 2.3. Клиническая дифференциальная диагностика МБПГН должна изначально базироваться на полном и достоверном исключении всех возможных вторичных причин (табл.3, 4) (NG). Комментарий: Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МБПГН клиническая презентация со стороны почек идентична. У половины больных в анамнезе отмечаются указания на недавно (до одной недели) перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей. В ряде случаев выявляется клинический феномен синфарингитическая макрогематурия, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с IgA- нефропатией. Среди клинических симптомов превалируют: артериальная гипертензия, которая в дебюте отмечается более, чем у 30% пациентов, но со временем развивается практически у всех больных, иногда приобретая злокачественное течение; макро- и микрогематурия (практически у 100%); высокая протеинурия (нефротическая); прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ведущий клинический синдром в дебюте заболевания в 20 30% случаев представлен острым или быстропрогрессирующим нефротическим синдромом (ОНС, БПНС). В первом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым постстрептококковым гломерулонефритом, тем более, что в 20 40% случаев МБПГН оказывается высоким титр АСЛ-О, во втором случае проводят дифференциальную диагностику с анти ГБМ нефритом, АНЦАассоциированными васкулитами и тромботическими микроангиопатиями. У 40 70% пациентов с самого начала развивается нефротический синдром (если его нет, то у большинства больных он появляется позже, в 10 20% случаев

5 5 отмечается рецидивирующая макрогематурия (чаще синфарингитическая). Однако у 20 30% больных удается зарегистрировать (как правило, случайно) только изменения в общем анализе мочи в виде сочетания протеинурии с микрогематурией и цилиндрурией (изолированный мочевой синдром). У всех пациентов с ОНС, БПНС и в 50% случаев при других вариантах клинической презентации отмечается снижение СКФ (при БПНС прогрессирующее) и выявляются многообазные нарушения тубулярных функций (снижение концентрационной способности почек, аминоацидурия, глюкозурия, гиперкалиемия и др.). По клинической картине поражения почек невозможно предсказать тип МБПГН или высказаться определенно о его причине. Чаще (до 80% всех случаев) диагностируется иммуноглобулин-позитивный МБПГН I типа, которым болеют люди любого возраста и пола. Иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН III типа выявляется реже (5 10%). В настоящее время среди нефрологов существует консенсус в отношении идиопатического, иммуноглобулин-позитивного МБПГН I типа (реже III типа), диагноз которого может быть установлен только после исключения вторичных причин (табл. 3). В клинической картине С 3 -негативной гломерулопатии, как правило, в дебюте превалируют клинико-лабораторные симптомы основного заболевания (табл. 4) в сочетании с острым повреждением почек, чаще всего, в форме БПНС. Только по истечении острого периода, присоединяются высокая протеинурия, микрогематурия или формируется нефротический синдром. Клиническая диагностика болезни плотных депозитов (БПД) облегчается, если помимо почечных синдромов, выявляются ассоциированные состояния в виде приобретенной частичной липодистрофии и/или макулярной дистрофии сетчатки глаза (см. далее). Раздел 3. Морфологическая и иммуноморфологическая дифференциальная диагностика МБПГН Рекомендация 3.1. Для диагностики МБПГН в соответствии с мировыми стандартами необходимо сочетание нескольких методов морфологического исследования прижизненных биоптатов почечной ткани, а именно: световой микроскопии, иммуноморфологии, ультраструктурного анализа (трансмиссионной электронной микроскопии) (NG). Рекомендация 3.2. Для проведения светооптического исследования нефробиоптатов необходимо проводить следующие окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна и фибрин (AFOG) (1А).

6 6 Рекомендация 3.3. Для иммуноморфологического исследования необходимо использовать следующие антитела для выявления диагностически значимых эпитопов: IgA, M, G, легкие цепи лямбда, каппа и фибриноген, фракции комплемента C3, C1g, C 2 и С 4 (2В). Рекомендация 3.4. На основании данных ультраструктурного анализа (электронной микроскопии) следует различать: мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа, болезнь плотных депозитов и мембранопролиферативный гломерулонефрит III типа (1А). Рекомендация 3.5. Морфологическую дифференциальную диагностику МБПГН проводят на основании данных иммуноморфологии и электронной микроскопии (1А). Рекомендация 3.6. Результатом морфологической дифференциальной диагностики должно стать установление следующих патогенетических вариантов МБПГН: иммуноглобулин-позитивный, С3- позитивный МБПГН I или III типов, иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типов и болезнь плотных депозитов, иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН (1А). Рекомендация 3.7. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на иммуноглобулины A, M, G в структурах гломерул 2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (иммуноглобулин-негативный вариант МБПГН) (2В). Рекомендация 3.8. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул 2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (С3-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (С3-негативный вариант МБПГН) (2В). Рекомендация 3.9. При отсутствии возможности проведения ультраструктурного анализа (электронной микроскопии), морфологический диагноз должен быть сформулирован на основании данных световой микроскопии и иммуноморфологии (2В). Рекомендация По данным световой микроскопии и иммуноморфологии следует различать три варианта МБПГН (2В): иммуноглобулин- и С3-позитивный МБПГН; С3-гломерулопатия; иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН. Рекомендация Термин С3-гломерулопатия означает иммуноглобулин-негативный и С3- позитивный МБПГН, включающий 2 формы МБПГН, которые при дальнейшем ультраструктурном анализе могут быть уточнены как: иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типа или болезнь плотных депозитов (1А). Комментарий. Главные морфологические признаки при световой микроскопии представлены пролиферацией клеток и основного вещества мезангиума и утолщением стенок капилляров (базальных мембран), которые часто подвергаются псевдорасщеплению с образованием двухконтурных базальных мембран

7 7 (феномен «трамвайной линии»). Механизм образования второй базальной мембраны связывают с интерпозицией (внедрением) отростков мезангиоцитов в субэндотелиальное пространство, где они в кооперации с эндотелиоцитами продуцируют новое основное вещество второй расположенной внутри интракапиллярной мембраны. Помимо пролиферации резидентных клеток, отмечается инфильтрация клубочков нейтрофилами и макрофагами (экссудативный компонент воспалительной реакции). Важно отметить, что степень выраженности пролиферативных и экссудативных изменений может варьировать от случая к случаю. Так, в некоторых наблюдениях, указанные изменения могут носить фокальный характер (т.е. часть клубочков может оставаться интактной). Полагают, что в этом случае можно говорить о дебюте заболевания. В других наблюдениях, отмечаемых чаще всего, морфологические изменения носят диффузный характер. Описаны также случаи регресса диффузных изменений в фокальные, например, при ликвидации вторичной причины гломерулопатии. В 10% всех случаев МБПГН могут регистрироваться полулуния более чем в 50% клубочков, как отображение выраженности активности пролиферативно-экссудативной реакции. Как правило, в этом случае клинически отмечается быстропрогрессирующий нефритический синдром (БПНС). Выраженные пролиферативные изменения в мезангиуме очень часто ведут к разделению петель капилляров клубочков на отдельные пучки (лобулы), придающие гломеруле дольчатую структуру. Ранее подобные изменения классифицировали как особую форму МБПГН лобулярную. В наши дни лобуляция гломерул считается одним из вариантов течения патологического процесса, отражающего степень выраженности пролиферативной реакции и, возможно, ассоциирующегося с длительностью течения МБПГН. По мере дальнейшего прогрессирования, зоны гиперцеллюлярности мезангиума замещаются матриксом и развивается склероз клубочка. В этой стадии патоморфологические изменения могут имитировать нодулярный диабетический гломерулосклероз. Изменения в сосудах отражают длительность и тяжесть течения артериальной гипертензии. Морфологические изменения клеток канальцев и интерстиция обычно выражены значительно, как правило, не коррелируют с гломерулярными поражениями, но ассоциируются в клинике с дисфункцией почек. Более детальная характеристика морфологических изменений при МБПГН возможна только при ультаструктурном анализе, который

8 8 позволяет выделить три типа МБПГН. При I типе МБПГН при электронной микроскопии выявляются субэндотелиальные и мезангиальные депозиты. При МБПГН II типа отмечаются интрамембранозные электронноплотные депозиты, которые могут придавать мембране вид «связки колбасы», также присутствуют и мезангиальные депозиты. При МБПГН III типа помимо субэндотелиальных, регистрируются субэпителиальные (субподоцитарные) депозиты (подтип Burkholder a), в ряде случаев на базальной мембране формируются выросты около субэпителиальных депозитов (морфологическая картина напоминает мембранозную нефропатию), сочетающиеся с наличием интрамембранозных отложений (как при II типе МБПГН), Последние придают lamina densa неровный вид (подтип Strife a и Anders a). Подчеркнем, что при световой микроскопии отсутствуют какие-либо типичные морфологические признаки, позволявшие бы прогнозировать диагностику одного из трех типов МБПГН при электронной микроскопии. Более того, при БПД только в 25% случаев при световой микроскопии выявляются типичные признаки МБПГН (описанные выше); в 44% диагностируется мезангиальнопролиферативный гломерулонефрит, в 17% гломерулонефрит с полулуниями, в 11% — острый экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит, а в 3% случаев морфологические признаки не поддаются классификации. Многие исследователи также обращают внимание на существование множества переходных типов при электронной микроскопии, означающих, что даже ультраструктурный анализ не гарантирует окончательного диагноза. Именно поэтому в основу современной классификации МБПГН были положены сведения об иммунопатогенезе, о которых можно судить по данным иммуноморфологии (иммуногистохимии) срезов биоптатов почки. На основании анализа отложений (депозитов) в биоптате почки иммуноглобулинов и фракций комплемента выделяют иммуноглобулинпозитивный и иммуноглобулин-негативный МБПГН (Рис. 1). Наличие иммуноглобулинов и С3-фракции комплемента указывает на иммунокомплексный вариант МБПГН, который характеризуется активацией системы комплемента по классическому пути. Вследствие этого, помимо глобулинов и С 3 -фракции комплемента в почечном биоптате, выявляют фракции комплемента С1 q, С 2, С 4, характерные для классического пути активации комплемента. При иммуноглобулин-негативном МБПГН, выявление положительной реакции на С3-фракцию комплемента при отсутствии фракций

9 9 С1 q, С 2, С 4 будет указывать на активацию комплемента по альтернативному пути. Уже на основании этих данных возможно сформулировать предварительный диагноз С3-позитивной гломерулопатии или С3-гломерулопатии, который далее с помощью электронной микроскопии может быть уточнен как С 3 -МБПГН I или III типа или болезнь плотных депозитов (Рис. 1).

10 10 Учитывая то обстоятельство, что при БПД светооптическая морфологическая картина может не включать характерных для МБПГН признаков (см. выше), допускается постановка диагноза С3-гломерулопатии, однако подчеркнем еще раз, что при этом должны отсутствовать отложения иммуноглобулинов, С1g и С4 фракций комплемента, а интенсивность отложения продукта реакции на С 3 — фракцию комплемента должна составлять не менее 2+. Отсутствие иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании и негативная реакция на С 3 -фракцию комплемента (менее 2+) позволит диагностировать С3- негативную гломерулопатию. Раздел 4. Клинико-патогенетическая и лабораторная диагностика МБПГН Рекомендация 4.1. Под термином идиопатический МБПГН следует подразумевать иммуноглобулин- и С3-комплемент-позитивный вариант МБПГН I или III типов неизвестной этиологии (1А). Рекомендация 4.2. Иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типа и болезнь плотных депозитов обусловлены наследственными или приобретенными нарушениями в системе альтернативного пути активации комплемента (1А). Рекомендация 4.3. Клинико-патологическая диагностика различных вариантов МБПГН должна включать определение общего уровня сывороточного комплемента (СН 50), а также его фракций в сыворотке крови: С3 и С4 (1А). Рекомендация 4.4. Нормальный уровень С4 фракции комплемента свидетельствует об альтернативном пути активации комплемента (иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН), а снижение его концентрации о классическом пути активации комплемента (иммуноглобулин-позитивный, С3-позитивный МБПГН). В обоих указанных случаях снижен общий уровень сывороточного комплемента (СН 50) и его С3-фракции (1А). Рекомендация 4.5. Для более полного суждения о патогенезе иммуноглобулин-негативного, С3- позитивнго МБПГН I или III типов и болезни плотных депозитов необходимо определять в сыворотке крови титр С3-нефритического фактора, исследовать уровень регуляторных протеинов альтернативного пути активации комплемента: факторы Н, I, В, пропердин (1А). Рекомендация 4.6. Иммуноглобулин- и С3-негативный вариант МБПГН следует рассматривать как репаративную фазу воспалительного процесса, обусловленного первичным повреждением эндотелиоцитов (табл 4) (2В). Рекомендация 4.7. При иммуноглобулин и С3-негативном варианте МБПГН концентрация общего уровня комплемента в сыворотке крови (СН 50) и его фракций (С3, С4) не меняется (1А). Комментарий Иммуноглобулин и комплемент позитивный вариант МБПГН I и III типов (Рис. 1), как правило, носит вторичный характер и связан с хронической антигенемией, циркуляцией в крови аутоиммунных комплексов или с отложением в гломеруле моноклональных иммуноглобулинов. В сравнительно редких случаях, когда не удается установить причину хронической антигенемии, подтвердить

11 11 наличие плазмаклеточной дискразии или аутоиммунного процесса, допускается диагностика идиопатической формы МБПГН I или III типа. Причиной хронической антигенемии, как правило, являются торпидно протекающие вирусные, бактериальные, протозойные и прочие инфекции (табл. 3). Патогенез иммуноглобулин- позитивного МБПГН I и III типов имеет общие черты. Иммунные комплексы, образовавшиеся в циркуляции крови или in situ, вследствие хронической антигенемии (инфекции), или циркулирующие иммунные комплексы при аутоиммунных процессах (СКВ, синдром Съегрена, смешанная криоглобулинемия и др.), или иммунные комплексы, сформировавшиеся при парапротеинемиях (моноклональные гаммапатии, лимфопролиферативные заболевания) откладываются в гломерулах мезангиально (при крупных размерах), субэндотелиально (при средних размерах) или субэпителиально (при мелких размерах). Таблица 3. Вторичные причины иммуноглобулин- и С3-позитивного МБПГН А. Инфекции вирусные гепатиты В, С вирус иммунодефицита человека бактериальные инфекционный эндокардит абсцедирующая септицемия инфицированные вентрикулоатриальный и вентрикулоперитонеальный шунты протозойные малярия шистозоматоз прочие микоплазменная микобактериальная Б. Аутоиммунные болезни системная красная волчанка склеродермия синдром Съегрена смешанная криоглобулинемия трансплантационная нефропатия В. Гематологические злокачественные заболевания лимфома лимфолейкоз MGUS* миелома макроглобулинемия Вальденстрема Г. Прочие болезни цирроз печени карциномы (легкие, почки, желудок, кишечник) саркоидоз Иммунные комплексы активируют комплемент по классическому пути, который задействует фракции комплемента С1q, C2, C4 с образованием С3- конвертазы классического пути (С4bС2а), которая расщепляет С3- фракцию на С3а и С3b субфракции с последующим образованием С5-конвертазы классического пути активации комплемента (С4bС2аС3b). С5- конвертаза, действуя на С5- фракцию комплемента, приводит к образованию С5а и С5в подфракций, причем последняя

12 12 в конечном итоге приводит к образованию мембрано-атакующего комплекса (МАК) (С5b-9). Субфракции комплемента С3а и С5а, действуя хемотаксически, обусловливают приток к месту расположения иммунных комплексов макрофагов и нейтрофилов из циркулирующей крови, которые за счет провоспалительных цитокинов и протеолитических энзимов обусловливают формирование в гломеруле эксудативно-воспалительной реакции. Резидентные клетки клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты), в ответ на повреждение провоспалительными цитокинами и цитопатическое действие МАК (С5b-9), отвечают пролиферацией, синтезом основного вещества (базальные мембраны, мезангиальный матрикс) и продукцией ростовых факторов (трансформирующий фактор роста β1, тромбоцитарный фактор роста). В конечном итоге формируются морфологические признаки в виде удвоения базальных мембран, пролиферации мезангиоцитов и мезангиального матрикса с лобулизацией клубочка, образования зон склероза (клубочки и тубулоинтерстиций). Заметим, что вторичный МБПГН при НСVинфекции (hepatitis C virus — вирус гепатита С) может иметь двоякий патогенез. В одних случаях он может быть связан с образованием иммунных комплексов к антигенам вируса гепатита С, отложившихся первоначально в клубочке (т.е образующихся in situ), в других случаях речь идет о циркулирующих иммунных комплексах смешанных криоглобулинах (II тип криоглобулинемиии). Смешанные криоглобулины (II типа) при HCV- инфекции это иммунные комплексы, преципитирующие на холоде, состоящие из IgMκ-ревматоидного фактора, поликлонального IgG и РНК вируса гепатита С. Первопричиной образования криоглобулинов является формирование клона В- клеток в организме (печень, лимфатические узлы) под воздействием вируса гепатита С, которые синтезируют моноклональный IgMκ (ревматоидный фактор). Наличие смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с НСV-инфекцией рассматривается некоторыми авторами как субклиническая форма лимфомы. Среди иммуноглобулин-позитивных вариантов МБПГН особое место занимает трансплантационная гломерулопатия. Долгое время патоморфологические изменения в трансплантированной почке рассматривали с точки зрения механизмов хронического отторжения трансплантата (хроническая трансплантационная нефропатия). В настоящее время накоплены научные данные, позволяющие выделить трансплантационную гломерулопатию в самостоятельную клинико- морфологическую нозологическую единицу с иммунным патогенезом. Трансплантационная гломерулопатия представляет

13 13 собой первоначальное повреждение эндотелиоцитов аутоантителами к антигенам HLA- II класса, которые присутствуют на наружной клеточной мембране эндотелиальных клеток. В острой фазе развивается, так называемый, гломерулит, характеризующийся повреждением гломерулярных капилляров, мигрирующими из циркулирующей крови, мононуклеарами и нейтрофилами. Острую, экссудативную реакцию в клубочке (гломерулит) сменяет репаративная фаза, в которую происходит пролиферация и экспансия мезангиального матрикса, развивается дупликация базальных мембран и морфологическая картина при световой микроскопии становится аналогичной иммуноглобулин-позитивному МБПГН. При иммунофлюоресценции регистрируется отложение вдоль петель капилляров клубочка фракции комплемента С4d — продукта активации комплемента по классическому пути, однако даже отсутствие депозитов С4d не будет противоречить диагнозу трансплантационной гломерулопатии. Этиология иммуноглобулин-негативного, С3-позитивного гломерулонефрита, называемого С3- гломерулопатией объясняется дисрегуляцией альтернативного пути активации комплемента и нарушением терминальной стадии образования МАК (С5b-9). Нарушение нормальной физиологии альтернативного пути активации комплемента может быть обусловлено либо мутацией генов различных факторов системы комплемента, либо носить приобретенный характер. В последнем случае в организме формируются аутоантитела к регуляторным факторам активации комплемента по альтернативному пути. Химическая структура депозитов при С3-гломерулопатии окончательно не установлена, но выяснено, что они состоят из гликозоаминогликанов с включениями С3b-фракции комплемента, продуктов ее деградации (ic3b, C3dg, C3c), а также компонентов МАК (С5b-9). В отличие от классического пути активации комплемента, когда реакции каскадного типа запускаются иммунными комплексами, для альтернативного пути и в норме свойственна постоянная, персистирующая активность низкой степени, заключающаяся в образовании небольших количеств С3b фракции, вследствие спонтанного гидролиза тиоэфирной связи С3-протеина. Генерируемая в небольших количествах фракция С3b комплемента, далее связывается с мембранами различных клеток, в том числе с мембранами патогенных микроорганизмов, в чем состоит физиологический смысл данной реакции. С целью предотвращения перехода данной спонтанной активности в неуправляемую реакцию (каскад), в организме существует целая система регуляторных факторов (протеинов), действующих на различных уровнях

14 14 каскадной реакции, особенно при образовании С3- и С5-конвертаз. Фактор «Н» (СFH) способствует распаду, спонтанно образующейся С3-конвертазы альтернативного пути (C3bВb), и совместно с фактором «I» (СFI) (для которого СFH является кофактором) приводят к инактивации субфракции С3b. В регуляции системы активации комплемента по альтернативному пути в циркулирующей крови (регуляторы «жидкой фазы») принимает участие также группа протеинов (от 1 до 5), подобных фактору «Н» (CFHR 1-5 complement factor H related proteins). Функция их окончательно не изучена. Полагают, что CFHR1 ингибирует действие МАК, а механизм действия CFHR5 аналогичен регуляторной активности фактора «Н». Причиной формирования С3-позитивного МБПГН, в том числе БПД, могут являться мутации гена фактора «Н». Моногенная мутация CFHR5, наследуемая по аутосомно-доминантному пути, является причиной эндемической Кипрской нефропатии, представляющей собой С3-позитивный МБПГН I или III типа. Необходимо отметить, что факторы «Н» и CFHR5, действуя в плазме крови, обладают также тропностью к экстрацеллюлярным мембранам, где сохраняют свою инактивирующую активность по отношению к мембран-связанной субфракции комплемента С3b. Из данного факта вытекает несколько, важных для понимания патогенеза С3-позитивной гломерулопатии, обстоятельств. Известно, что патогенез атипичного гемолитико-уремического синдрома (агус), также может быть связан с генетическими мутациями регуляторного фактора «Н». Однако при этом заболевании, дисрегуляция альтернативного пути активации комплемента происходит, главным образом, на поверхности клеточных мембран эндотелиоцитов, не затрагивая систему активации комплемента в циркулирующей крови. Поэтому, хотя в редких случаях и возможно первоначальное формирование С3-позитивной гломерулопатии при а-гус, наиболее типичным сценарием патологического при нем процесса является инициальное повреждение эндотелиоцитов с формированием микротромбозов капилляров клубочков и лишь спустя некоторое время, когда активируются репаративные (пролиферативные) процессы, как ответная реакция резидентных клеток клубочка на эндотелиальное повреждение, начинает формироваться морфологическая картина МБПГН (С3-негативного и без отложений электронноплотных депозитов). CFHR5 обладает сродством к гликозоаминогликанам, а поэтому при мутации гена этого фактора (Кипрская нефропатия) происходит первичная активация альтернативного пути комплемента на гломерулярной базальной мембране. В результате формируется С3-позитивный МБПГН с субэндотелиальными и/или

15 15 субэпителиальными электроноплотными депозитами (I или III типа). Ингибирующее действие факторов «Н» и CFHR5 в отношении C3b на поверхности гломерулярной базальной мембраны, формирует физиологическую «защиту» почек от иммуно-комплексного гломерулонефрита и объясняет те редкие случаи иммуноглобулин-позитивного МБПГН (т.е. иммунокомплексного), при котором выявляют мутации гена фактора «Н». В литературе описаны также мутации генов основных белков системы комплемента. Так, при гетерозиготной мутации С3-протеина, в плазме крови присутствуют как мутантный С3-белок, так и нативный, синтезируемый геном аллели, не вовлеченной в мутацию. В результате спонтанного гидролиза мутантного С3-протеина образуется С3-конвертаза, резистентная к действию фактора «Н», которая расщепляет С3-белок, синтезируемый нормальным геном, вследствие чего образуются в избытке продукты деградации С3-фракции комплемента, что запускает каскадную реакцию активации комплемента по альтернативному пути. Подобный механизм может лежать в основе ответной гломерулярной реакции в виде формирования БПД. Генетический полиморфизм факторов системы комплемента, ведущий к изменению структуры протеинов и к нарушению их функции, также может играть не последнюю роль в патогенезе С3-позитивной гломерулопатии. Следует подчеркнуть, что система комплемента имеет многоступенчатую систему регуляции, а поэтому не всякая генетическая мутация или генный полиморфизм реализуется клинически. В большинстве случаев необходимо сочетанное действие факторов внешней среды для формирования генетически запрограммированного фенотипа. К числу таких провоцирующих факторов, прежде всего, следует отнести инфекции, а возможно, и другие причины (образ жизни, питания, хронические интоксикации, сопутствующие заболевания и др.). Подтверждением сказанному могут служить, хорошо известные клиницисту, случаи синфарингитической макрогематурии при МБПГН. Причина приобретенных нарушений в системе регуляции альтернативного пути активации комплемента заключается в образовании в организме аутоантител к регуляторным протеинам (факторы Н, В и др.) или к основным фракциям комплемента. Наиболее известным и изученным является С3-нефритический фактор (C3NeF), представляющий собой аутоантитело (IgG) к С3-конвертазе (C3bBb) альтернативного пути активации комплемента. Присоединение аутоантитела к С3-конвертазе делает ее более устойчивой к действию

16 16 регуляторных протеинов (CFH, фактор I, CFHR 1-5), что продлевает время ее циркуляции в крови. Итогом нерегулируемой деятельности С3-конвертазы является активация комплемента с постепенным истощением пула С3-фракции и снижением ее концентрации в плазме крови. С3NeF обнаруживается у 86% пациентов с БПД и у 49% больных с С3-позитивным гломерулонефритом, однако не у всех больных это сочетается со снижением С3-фракции комплемента, что говорит о существовании других регуляторных механизмов в организме, противодействующих С3NeF. С наличием дисрегуляции альтернативного пути активации комплемента при БПД связывают два состояния, часто ассоциирующихся с этим заболеванием. Первое — представлено приобретенной частичной липодистрофией (acquired partial lipodystrophy), клинически характеризующейся постепенной (в течении многих лет), симметричной потерей подкожно-жировой клетчатки в «цефалокаудальном» направлении, начиная с лица, шеи, рук, грудной клетки. На завершающей стадии может вовлекаться подкожно-жировая клетчатка нижних конечностей. Полагают, что С3NeF вызывает активацию комплемента на клеточной поверхности адипоцитов, что приводит к их гибели через апоптоз. Второе состояние характеризуется образованием беловато-желтых «друз» (бляшек) в пигментной оболочке сетчатки глаза. Визуальная картина глазного дна и клиническое течение аналогично возрастной макулярной дистрофии сетчатки. Считается, что ведущим патогенетическим механизмом данного процесса является нарушение местной регуляторной активности фактора «Н». При электронной микроскопии аутопсийного материала (сетчатки глаза) выявляются электронно-плотные депозиты вдоль базальных мембран капилляров сетчатой оболочки. Вследствие хориоидальной неоваскуляризации, развивающейся со временем, отмечается постепенная потеря зрения. Причина того факта, что в одном случае С3-позитивной гломерулопатии формируется морфологическая картина МБПГН I или III типа, а в другом выявляется БПД, остается невыясненной. По-видимому, имеет значение гетерогенность генетических мутаций, первоначальная локализация процесса, степень активации системы комплемента. Активация альтернативного пути комплемента, как говорилось выше, может быть задействована и в случаях первичного иммунокомплексного механизма повреждения, особенно тогда, когда основному патологическому процессу сопутствует генетический полиморфизм генов регуляторных протеинов (CFH, CFI). При моноклональных гаммапатиях, при

17 17 которых обычно формируется иммуноглобулин-позитивный МБПГН (для которого характерен классический путь активации комплемента), недавно был открыт иной путь патогенеза. Оказалось, что моноклональный иммуноглобулин может действовать как антитело к фактору Н и к другим регуляторным протеинам, приводя к дисрегуляции альтернативного пути комплемента и к формированию С3-позитивной гломерулопатии. Этиология иммуноглобулин- и С3-негатитивного МБПГН заключается в первичном поражении эндотелиоцитов (тромботическая микроангиопатия, синдром злокачественной гипертензии и др.), за которым следует репаративная фаза в форме пролиферативных изменений в клубочке, идентифицируемых светооптически, как МБПГН. При электронной микроскопии в этих случаях не выявляются электронноплотные депозиты, а следовательно, установить тип МБПГН не представляется возможным (рис. 1, табл. 4). Таблица 4 Причины иммуноглобулин и С 3 -комплемент негативного МБПГН тромботическая тромбоцитопеническая пурпура атипичный ГУС, ассоциированный с нарушениями в системе регуляции комплемента антифосфолипидный синдром лекарственные тромботические микроангиопатии нефропатия после трансплантации клеток костного мозга радиационный нефрит синдром злокачественной гипертензии дефицит α-1-антитрипсина серповидно-клеточная анемия Морфопатогенез С3-негативной гломерулопатии при большинстве заболеваний, перечисленных в табл. 4, сводится к повреждению эндотелиоцитов в острой фазе, что проявляется их набуханием, развивается мезангиолизис, образуются фибриновые тромбы в капиллярах клубочках. Острую фазу повреждения сменяет репаративная фаза, характеризующаяся ответной реакцией резидентных клеток клубочка. Происходит увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток, появляются двухконтурные базальные мембраны капилляров, т.е. формируется морфологическая картина МБПГН.

18 18 В редких случаях генетической аномалии дефицита α-1-антитрипсина, в печени синтезируется мутантный протеин Z, который попадая в гломерулы с циркулирующей кровью, полимиризируется и откладывается субэндотелиально. Депозиты Z-протеина являются причиной ответной реакции резидентных клеток клубочка, которая на завершающем этапе приводит к формированию морфологической картины МБПГН при световой микроскопии. Уточнить диагноз можно при иммунофлюоресценции с использованием специфических антисывороток к Z-протеину. Раздел 5. Лечение идиопатического МБПГН Рекомендация 5.1. При решении вопроса о характере патогенетической терапии идиопатического МБПГН необходимо принимать во внимание ведущий клинический синдром и данные морфологического исследования биоптатов почки (NG). Рекомендация 5.2. Иммуносупрессивная терапия при идиопатическом МБПГН показана только в случаях с нефротическим синдромом, при медленно прогрессирующем, но неуклонном падении функции почек, несмотря на проводимую нефропротективную терапию, или при быстропрогрессирующем нефритическом синдроме (2D). Рекомендация 5.3. Наиболее оптимальной схемой иммуносупрессивной терапии идипатического МБПГН при нефротическом синдроме или при медленно прогрессирующем падении функции почек является применение циклофосфамида (2-2,5 мг/кг/сут) или микофенолата мофетила (1,5-2 г/сут) в сочетании с преднизолоном (40 мг/сут) по альтернирующей схеме. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 мес (2D). Рекомендация 5.4. При идиопатическом МБПГН с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом показан плазмаферез (по 3 л плазмы за сеанс 3 раза в неделю), пульс-терапия метилпреднизолоном (0,5-1,0 г/сут 3 дня) и далее поддерживающая иммуносупрессивная терапия по схеме (см. рек. 5.3) (2D). Комментарий В отношении тактики лечения иммуноглобулин-позитивного идиопатического МБПГН в настоящее время нет единой точки зрения. При решении вопроса о характере патогенетической терапии идиопатического МБПГН необходимо принимать во внимание клинический вариант течения болезни (ведущий клинический синдром) и данные морфологического исследования биоптатов почки. Если в клинической картине доминирует изолированный мочевой синдром (ИМС) или синдром рецидивирующей макрогематурии то ограничиваются ренопротективной терапией (ИАПФ, АТ 1 антагонисты, статины, диета) и стремятся к полной нормализации АД (не выше 130/80 мм рт. ст.). Если у больного отмечается субнефротическая протеинурия (менее 3,5 г/сут) и снижение функции почек до уровня ХБП 3 4 ст., а при морфологическом исследовании

19 19 выявляется выраженный тубуло-интерстициальный склероз, то дополнительно могут быть назначены аспирин (975 мг/день) и дипиридамол (325 мг/день) (доказательная база эффективности такой терапии отсутствует). В случаях нефротического синдрома и прогрессирующего ухудшения функции почек, применяют комбинацию циклофосфамида (2-2,5 мг/кг в сутки) или микофенолата мофетила (1,5-2 г/сут) в сочетании с низкими дозами преднизолона (40 мг/сут) лучше по альтернирующей схеме в течение 6 месяцев (рекомендации KDIGO). При БПНС с наличием полулуний более чем в 50% клубочков рекомендуется плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом циклофосфамида в сочетании с преднизолоном (схему см. выше). Подчеркнем, что при всех клинических вариантах течения МБПГН всегда проводятся мероприятия по ренопротекции. Раздел 6. Лечение вторичного МБПГН Рекомендация 6.1. При вторичных формах МБПГН основным направлением в лечении является терапия основного заболевания (табл.3, 4) (1А). Рекомендация 6.2. Применение иммуносупрессии при вторичных формах МБПГН допускается только в случаях с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом (2В). Комментарий. При иммуноглобулин-позитивном МБПГН, прежде всего, необходимо установить или исключить вторичную причину заболевания (табл. 3, 4). При вторичных формах МБПГН главным условием остается лечение основного заболевания. Особенно это касается инфекций. При HCV ассоциированном МБПГН с ХБП 1 и 2 ст. вне зависимости от патогенеза (некриоглобулинемический или криоглобулинемический варианты) первой линией терапии является применение пегилированного интерферона альфа и рибавирина в обычных дозах с учетом генотипа вируса. При ХБП 3, 4 и 5 ст. (вне зависимости от диализной терапии) рекомендуется: пегилированные интерферон альфа 2a: 135 мкг подкожно 1 раз в неделю или интерферон альфа 2b: 1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю. Согласно последним рекомендациям KDIGO рибавирин следует использовать с осторожностью при СКФ

20 20 лимфоцитов, продуцирующих криоглобулины (375 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 4-х недель). Таблица 5. Лечение инфекции вирусного гепатита С в соответствии со стадиями ХБП (KDIGO) Стадия ХБП Интерферон а Рибавирин б 1 и 2 Пегилированный ИФНα -2a: 180 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1,5 мкг/кг п/к еженедельно мг/день разделенные на две дозы 3 и 4 Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1 мкг/кг п/к еженедельно * 5 Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1 мкг/кг п/к еженедельно * рскф расчетная скорость клубочковой фильрации, ИФН — интерферон; п/к подкожно. а Пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать терапию ИФН в течение 48 недель, если ранний вирусный/ вирусологический ответ достигнут в течение 12 недель (снижение титра вируса >2 log). Генотипы 2 и 3 должны получать терапию в течение 24 недель б Пациенты с генотипами 2 и 3 должны получать 800 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП. Инфицированные пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП * Со времени публикации руководства KDIGO по гепатиту С у больных ХБП, инструкция по применению лекарственного препарата изменилась и теперь разрешается одновременное/совместное применение рибавирина у пациентов с ХБП 3-5 стадий если побочные эффекты выражены минимально и поддаются коррекции. При клиренсе (креатинина)

21 21 нативных факторов). Если причиной С3-позитивной гломерулопатии являются аутоантитела к С3-конвертазе (С3NeF), регуляторным факторам H, I и др., то лечение целесообразно начинать с плазмафереза (в режиме плазмаобмена и с использованием замещающего раствора в виде донорской плазмы и альбумина). Далее, как правило, показаны глюкокортикоиды или ритуксимаб (блокируют выработку аутоантител). В последнее время появились работы о высокой эффективности при генетических вариантах С3-позитивной гломерулопатии экулизумаба, представляющего собой моноклональное антитело к С5- фракции комплемента (блокирует образование МАК). Как известно, экулизумаб изначально был предложен для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии и атипичного ГУС. При других патогенетических вариантах С3-негативной гломерулопатии тактика терапии зависит и определяется основным заболеванием. Раздел 7. Прогноз МБПГН Рекомендация 7.1. При определении прогноза МБПГН необходимо принимать во внимание клинические, лабораторные и морфологические факторы (табл.6) (2С). Комментарий Определить точно прогноз в отношении развития МБПГН затруднительно, поскольку за последние годы изменились представления о патогенезе болезни, что делает невозможным использование «исторического контроля». 10-летняя почечная выживаемость для иммуноглобулин-позитивного МБПГН, по-видимому, составляет 50-60% и зависит от многих факторов (табл.6), главным из которых является формирование полулуний более чем в 50% клубочков. При С3-гломерулопатии 10-летняя почечная выживаемость составляет 30-50% (при генетических вариантах более низкая). Частота возвратного гломерулонефрита в трансплантате при иммуноглобулин-позитивном МБПГН колеблется в пределах 18-50% (прогностически неблагоприятным предиктором является НLA гаплотип B8DR3). Выживаемость трансплантата может быть улучшена путем добавления к иммуносупрессивной терапии циклофосфамида. При БПД частота возвратного гломерулонефрита составляет от 67 до 100%. Если причиной БПД является мутация гена фактора Н показаны плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы до и после операции трансплантации почки.

22 22 Табл. 6. Предикторы неблагоприятного прогноза в отношении почечной выживаемости при иммуноглобулин-позитивном МБПГН Клинические мужской пол нефротический синдром артериальная гипертензия макрогематурия отсутствие спонтанной или медикаментозно обусловленной клинической ремиссии в течение болезни Лабораторные низкий уровень Hb повышение креатинина и/или снижение СКФ в дебюте болезни Морфологические диффузное удвоение базальных мембран по сравнению с фокальносегментарным полулуния более чем в 20% клубочков выраженная мезангиальная пролиферация (лобулярный вариант) мезангиальные депозиты и склероз выраженные тубуло- интерстициальные изменения Список литературы 1. Добронравов В.А., Дунаева Н.В. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С// Нефрология; т.12, 4, с Лора Ш., Фремю-Бачи В. Атипичный гемолитико- уремический синдром// Нефрология; т. 16, 2, с Ферри С. Смешанная криоглобулинемия// Нефрология; т.14, 1, с Appel G.B. Membranoproliferative glomerulonephritis — mechanisms and treatment// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopathy: what s in a name?// Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis// Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Clinical practice guideline for glomerulonephritis// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopathic membraneproliferative glomerulonephritis: does it exist?// Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Hereditary alpha-1-antitrypsin deficiency and its clinical conseguence// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Toward a working definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence // Kidney Int 2013; Sept 25 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C and renal disease: epidemiology, diagnosis, pathogenesis and therapy// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Complement and glomerular disease: new insights// Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopathy: consensus report// Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferative glomerulonephritis a new look at an old entity// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noёl L-H., Roumenina L.T. et al. Acguired and genetic complement abnormalities play a critical role in dense deposit disease and other C3 glomerulopathies// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Picking transplant glomerulopathy out of the CAN: evidence from a clinico- pathological evaluation// BMC Nephrology 2012; 13: 128

Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Приложение 13 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области Коэффициенты управления по КСГ, Коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской

ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Данный буклет предназначен для пациентов и членов их семей и не должен заменять совета клинициста-иммунолога. 1 Также в наличии: ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ

Программа к экзаменам по факультетской терапии 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Факторы риска развития гипертонической болезни. Прессорная и депрессорная системы регуляции артериального давления.

Разработчик: МОО «Творческое объединение детских нефрологов» ОСП-Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Ассоциация нефрологов ПРОЕКТ клинических

Медицинские науки МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Хабижанова Венера Болатовна канд. мед. наук, доцент Байсеитова Акбота Мухтаровна студентка Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы,

Н.В. Затолока¹, М.Л. Доценко², П.А. Затолока² Состояние органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным скрининговой ультразвуковой диагностики Республиканский научно-практический центр

СОЭ: методы оценки и клиническое значение. Сравнительная оценка методов Панченкова и Вестергрена. Введение СОЭ скорость оседания эритроцитов, Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) одно из наиболее распространѐнных

Лечение индапамидом (Индап) пожилых больных с артериальной гипертензией* Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Шахова Т.В., Шмат З.А., Крячкова Т.В. Алтайский государственный медицинский университет, Краевой

1.2. Возможности иммуноцитохимического метода определения субпопуляционного состава лимфоцитов пациентов с доказанным отсутствием пролиферативного синдрома. В ретроспективный анализ данных ИЦХ были включены

И.С. Сидорова ПРЕЭКЛАМПСИЯ Медицинское информационное агентство Москва 2016 УДК 616.8-009.24-02:618.3 ББК 57.16 С34 Автор Сидорова Ираида Степановна д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры акушерства и гинекологии

ТЕМА «Кровь» 1. К белкам крови относится 1) трипсиноген 2) гликоген 3) пепсиноген 4) фибриноген 2. Исключите лишнее: 1) тромбоциты 2) остеоциты 4) лимфоциты 3. Кровь человека от крови лягушки можно отличить

Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 N34.0 +B96.8 N76.0 +B96.8 N72.0 +B96.8 ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Mycoplasma

Всероссийский союз пациентов «Нормативно-правовое регулирование в области редких заболеваний» Ю.А. Жулёв президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов ФЕДЕРАЛЬНЫЙ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Ваш справочник по KEYTRUDA (пембролизумаб) Информация для пациента В отношении данного лекарства применяется дополнительный надзор, который позволяет быстро определить новую информацию по безопасности.

Билеты итогового зачета Билет 1 1. Этиология и патогенез СД 1 типа. 2. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. У больного при осмотре врачом обнаружено потемнение ладонных складок, локтях, низкое

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения

Гепатит С краткий справочник Брошюра для всех, кто интересуется проблемой Более 160 миллионов человек в мире живут с гепатитом С Ваша осведомленность о гепатите С способствует решению проблемы Подробную

Кафедра эндокринологии Сахарный диабет 2 типа: Возможности современной диагностики и профилактики К.м.н., доцент Ирина Владимировна Глинкина Москва, 25 апреля 2014 года Что такое сахарный диабет? Сахарный

(клинические признаки) Воспаление- комплексная (альтерация+экссудация+пролиферация) защитно-приспособительная тканевая реакция целостного организма направленная на дезактивацию повреждающего агента и восстановление

СНК кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова * Дифференциальная диагностика васкулитов Подготовила: Горская Ксения, 515б Васкулит АНЦА — васкулиты — группа системных

Министерство здравоохранения Забайкальского края Что такое ИППП? I. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) это серьезные, иногда мучительно болезненные заболевания, которые могут причинить значительный

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫ-МИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ С.Б. Маукаева, Г.О.Сахаритова, К.Б.Курмангалиева Государственный медицинский университет, Семей Для больных парентеральными

Возможности лечения гепатитов В и С у больных, получающих лечение программным гемодиализом, готовящихся и перенесших трансплантацию почки д.м.н. Сюткин В.Е. Москва 24.11.2013 Около 170 млн. инфицированных

Конспект лекции 1. МДК 03.01. Основы реаниматологии Тема: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАНИМАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

Аннотация к рабочей программе дисциплины (модуля) «Заболевания периферической нервной системы, мышц и нервно-мышечной передачи» 1. Цель и задачи изучения дисциплины (модуля) Целью освоения модуля является

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» Отдел дополнительного профессионального образования Рассмотрено ЦМК Протокол 1 от

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПИТЬЕВАЯ ВОДА ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА 1 СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА И ПОТРЕБЛЕНИЯ. Патент России 2336880. Европейский Патент 2147675 (DE, TR, FR, GB, IT, ES, PL, RO, NL, GR, CZ, SE,

ВИЧ-инфекция: понятие, пути передачи, профилактика. Законодательство о ВИЧинфекции. ГКУЗ «Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Волгоград ВИЧ-инфе

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ КРЫС ПРИ ЭКСПЕРМЕНТАЛЬНОМ ДИСБИОЗЕ+ГЕПАТИТЕ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕРНИКИ Исследования проведены в лаборатории гистологии ГУ «Институт глазных болезней

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ. 1. Строение стенки ободочной кишки 2. Анатомия ободочной кишки 3. Кровоснабжение ободочной кишки 4. Лимфатическая система ободочной кишки 5. Иннервация ободочной

Работу выполнила: Ученица 11 класса МБОУ гимназии 6 г. Воронежа Карпова Маргарита Андреевна Учитель: Недосейкина Наталья Михайловна раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности,

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ВОЗРАСТ ПРИВИВКИ Новорожденные 24 часа жизни Новорожденные (3-7 дней) 3 месяца 4,5 месяца 6 месяцев НАИМЕНОВАНИЕ ПРИВИВКИ Первая прививка против вирусного

Группы крови и антитела к эритроцитам во время беременности Во время беременности вам предложат сдать анализы для определения группы крови и выявления антител к эритроцитам. Такие анализы обычно выполняют

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний(ропниз) Новое

Использование тропонина Согласительный документ дает новое определение для тропонинов, построенное на биохимических принципах В основу такого выбора положен факт, что сердечные тропонины указывают на необратимое

Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 10 от 4 июля 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ

Сазонова Ольга Викторовна Директор, врач-диетолог, д.м.н., доц. В 1997 г. окончила лечебный факультет СамГМУ. С 1999 г. по 2012 г. работала в Центре гигиены и эпидемиологии Самарской области. В 2011 г.

НОВЫЙ ТОЧНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЛЯ ВЫБОРА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА Руководство для пациента 2 3 Подходит для всех видов солидных опухолей Точно подберите таргетную терапию в зависимости от

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ? ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ DEDBT01948 Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg Жить полноценной жизнью www.lilly-pharma.de www.lilly-diabetes.de Что такое



Источник: www.flgso.ru


Добавить комментарий