Клинические рекомендации вирусный гепатит в у детей

Клинические рекомендации вирусный гепатит в у детей

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

 

 

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

  • Союз педиатров России

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

  • перипортальным гепатитом
  • гипергаммаглобулинемией
  • печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
  • положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

 

1.2 Этиология и патогенез

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

  • вирусы Эпштейн-Барр
  • вирус кори
  • вирус гепатитов А и С
  • лекарства (интерферон)

 

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

 

1.3 Эпидемиология

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

  • распространённость 3-17 случаев,
  • заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

 

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

 

1.5 Примеры диагнозов

  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
  • Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

 

1.6 Классификация

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

  • у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
  • классический вариант;
  • более 90% всех случаев АИГ;
  • встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

 

АИГ 2-го типа:

  • антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
  • 3-4% всех случаев АИГ;
  • большинство больных дети от 2 до 14 лет;
  • может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
  • возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
  • более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
  • отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

 

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обратить внимание на:

  • гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
  • лихорадку;
  • слабость, повышеннуюутомляемость;
  • боли в правом подреберье;
  • признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
  • аменорею;
  • телеангиэктазии;
  • внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
  • отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

 

2.2 Физикальное обследование

  • измерение роста и массы тела;
  • измерение температуры;
  • состояние сердечно-сосудистой системы;
  • выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
  • гепато- или спленомегалии.

 

У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

Аутоиммунный гепатит:

  • характеризуется широким спектром клинических проявлений;
  • у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
  • возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
  • начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
  • непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
  • улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови:

  • повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
  • билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
  • γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
  • щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
  • ГГТ может повышаться;
  • норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

 

Определение аутоантител:

  • у большинства ANA и/или SMA — при АИГ 1-го типа;
  • anti-LKM 1 — при АИГ 2-го типа;
  • серонегативность по антимитохондриальным антителам;
  • при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

 

Клинический анализ крови:

  • возможно повышение СОЭ (часто значительное);
  • умеренно выраженнаятромбоцитопения;
  • лейкопения реже;
  • анемия.

 

Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

 

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ печени и селезенки:

  • увеличение печени и реже селезенки,
  • признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

 

ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

Биопсия печени:

  • определение степени активности воспалительного процесса;
  • определение стадии заболевания;
  • исключение других нозологических форм.

 

Гистологическая картина при АИГ:

  • перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
  • не существует специфических гистологических признаков АИГ;
  • отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
  • портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
  • гранулемы редко;
  • иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
  • при всех формах фиброз.

 

2.5 Скрининг

Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолонпрепараты выбора.

Добавление к ГКС азатиоприна:

  • повышение эффективности иммуносупрессии;
  • уменьшение дозы гормонов;
  • антипролиферативная активность.

 

Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

  • монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
  • преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели — на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

 

Цель лечения —  полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

Отмена иммуносупрессоров:

  • после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
  • перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

 

Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

  • АЛТ и АСТ — 1 раз в 3 мес.,
  • иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

 

Констатация рецидива — повышение активности аминотрансфераз:

  • с/без клиники во время лечения;
  • в период снижения доз иммуносупрессоров;
  • на фоне полной отмены препаратов.

 

Частота рецидива:

  • у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
  • у 80% через 3 года.

 

Рецидив АИГ — возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

  • у 5-14% больных;
  • через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
  • кандидат на альтернативные методы терапии;
  • при неуклонном прогрессировании — трансплантация печени.

 

Смена иммуносупрессоров:

  • недостаточный эффект;
  • плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
  • назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

 

3.2 Хирургическое лечение

Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

  • с признаками цирроза печени (ЦП),
  • с печеночно-клеточной декомпенсацией,
  • с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

 

Основания для включения в лист ожидания:

  • появление признаков декомпенсации цирроза;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
  • неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

 

Признаки угрожающей печеночной недостаточности — нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз трансплантации:

  • 5-летняя выживаемость превышает 90%;
  • рецидив 10-35%.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика:

  • ранняя диагностика рецидива,
  • диспансерное наблюдение,
  • длительная иммуносупрессивная терапия.

 

5.2 Ведение пациентов

В специализированном стационаре:

  • диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
  • регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.

 

Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.

Наблюдение в ремиссии:

  • педиатр постоянно;
  • гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ — не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
  • с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.

 

В период обострения:

  • врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
  • госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Исходы и прогноз

5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя — 10%.

Факторы риска неблагоприятного течения:

  • поздняя диагностика,
  • высокая активность воспаления,
  • позднее начало лечения,
  • детский возраст,
  • генотип HLA DR3.

 

При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:

  • более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
  • эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.

 

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Аутоиммунного гепатита у детей 

 

 



Источник: mirvracha.ru


Добавить комментарий