Контингент населения активно нуждающихся в иммунизации против гепатита а

Контингент населения активно нуждающихся в иммунизации против гепатита а

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Внедрение вакцинации против

вирусного гепатита В

в национальные программы иммунизации

Руководство для организаторов,

и сведения для медицинских работников и родителей

Содержание

Содержание 2

Список сокращений 4

Словарь терминов 5

1. Введение 6

2. Вирусный гепатит В 7

2.1. Клиническое течение инфекции 7

2.2. Возрастное распределение 7

2.3. Пути передачи 8

2.4. Распространение в мире 10

3. Стратегия иммунизации против гепатита В 11

2.1 Рутинная вакцинация детей 11

2.2 Предупреждение перинатальной передачи вируса ГВ 12

2.3 Дополнительная вакцинация населения в целевых группах старшего возраста 13

3. Вакцина против гепатита В 14

3.1 Формы выпуска 14

3.2 Иммуногенность и эффективность вакцины у детей 14

3.3 Взаимозаменяемость 15

3.4 Формы выпуска препаратов вакцины 15

3.5 Дозировка 15

3.6 Введение препарата 15

3.7 Температура хранения и срок годности 16

3.8 Показания для вакцинации 17

3.9 Противопоказания 17

3.10 Ограничения 18

3.11 Расписание прививок 18

3.12 Длительность защиты и бустерная доза 19

3.13 Безопасность вакцины 20

4. Вопросы для административного решения 21

4.1 Какой тип вакцины (моновалентная или комбинированная) является более подходящим? 21

4.2 Как поэтапно вводить вакцинацию против ГВ в уже существующий календарь прививок? 22

4.3 Какие стратегии вакцинации детей при рождении могут быть использованы? 22

4.4 Как оценить стоимость введения вакцинации против ГВ в национальные программы иммунизации? 23

4.5 Каким образом введение вакцинации против ГВ усиливает национальные службы иммунизации? 23

5. Оперативные действия 25

5.1 Поставки вакцины 25

5.2 Упаковка и транспортировка вакцины 26

5.3 Обеспечение холодовой цепи 26

5.4 Обеспечение сохранности запасов вакцины 28

5.5 Снижение неоправданного расхода вакцины 29

5.6 Внедрение политики ВОЗ по использованию мультидозовых флаконов с вакциной. 30

5.7 Оценка потребностей в оборудовании для инъекций 31

5.8 Обеспечение безопасности инъекций 31

5.9 Мониторинг охвата прививками 32

5.10 Мониторинг безопасности иммунизации 34

5.11 Ревизия документов и форм РПИ 34

5.12 Обучение медицинского персонала 35

5.13 Пропаганда среди населения 37

6. Оценка ущерба, наносимого гепатитом В, положительного влияния вакцинации против этой инфекции 41

6.1 Оценка ущерба, наносимого гепатитом В 41

6.2 Оценка положительного влияния вакцинации 43

7. Направления развития 45

7.1 Применение вакцины против ГВ в отсутствие холодовой цепи 45

Список литературы 46

Приложение 1: Информационные материалы для медицинских сотрудников 51

Приложение 2: Сведения для родителей о вирусном гепатите В и вакцине против этого заболевания 57

Список сокращений

Hib вакцина против Haemophilusinfluenzae типа b

АКДС трехвалентная вакцина против коклюша – дифтерии – столбняка

БЦЖ бацилла Calmette – Guérin (вакцина против туберкулеза)

ВГ вирусный гепатит

ВГВ вирус гепатита В

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

НерВ вакцина против гепатита В

ОВГ острый вирусный гепатит В

ОПВ оральная полиомиелитная вакцина

РПИ расширенная программа иммунизации

ХВГ хронический гепатит В

ЮНИСЕФ Международный детский фонд (ООН)

Словарь терминов

HbeAgантиген вируса гепатита В, который является маркером инфекционности вируса.

IgM анти-HBcантитела класса IgM к core-антигену ВГ, которые выявляютя в организме в течение первых 4-6 месяцев с момента заражения и являются маркером свежей инфекции

анти-Hbcсуммарные антитела к core-антигену вируса гепатита В, которые свидетельствуют о том, что человек когда-либо встречался с инфекционным агентом (или диким вирусом или в следствие вакцинации).

анти-HBsпротективные антитела класса IgG к HBs антигену вируса гепатита В.

Комбинированная или поливалентная вакцина – вакцинный препарат, который содержит антигены сразу нескольких инфекционных агентов (например, трехвалентная вакцина АКДС), защищает сразу от нескольких заболеваний

Моновалентная вакцина – препарат вакцины, который содержит антигены только одного инфекционного агента и защищает только от одного заболевания.

Острый гепатит В – случай новой инфекции ВГВ с выраженными симптомами заболевания.

Поверхностный антиген ВГВ (HbsAg) – маркер вируса гепатита В, наличие которого в человеческом организме является показателем текущей инфекции (острой или хронической).

Форма выпуска – форма, в которой выпускается вакцина (т.е. жидкая или сухая, моновалентная или комбинированная)

Хроническая инфекция ВГВ – длительная персистирующая инфекция ВГВ.

Цирроз – хроническое поражение печени

  1. Введение

Гепатит В представляет собой одну из ведущих проблем современного здравоохранения во всем мире. Приблизительно у 30% населения земного шара, т.е. почти у 2 миллиардов человек, выявлены серологические маркеры вирусного гепатита В (ГВ) (1). По оценочным данным приблизительно у 350 миллионов из них ГВ приобрел хроническую форму. При этом ежегодно от хронических заболеваний печени, ассоциированных с вирусом ГВ, в том числе от рака и цирроза, умирает, по крайней мере, один миллион человек. По степени канцерогенного воздействия на человеческий организм вирус гепатита В уступает только табакокурению.

Начиная с 1982 года, применяется эффективная и безопасная вакцина против ГВ. В настоящее время ВОЗ рекомендует ввести обязательную вакцинацию детей против этой инфекции в национальные программы иммунизации во всех странах (2). В данном руководстве представлена подробная информация, необходимая для внедрения вакцинации против ГВ в практику иммунизации детей. Особое внимание уделяется ситуации в развивающихся странах.

  1. Вирусный гепатит В

    1. Клиническое течение инфекции

    Вирус ГВ может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. В результате инфицирования у человека развивается либо заболевание с ярко выраженными симптомами, либо бессимптомная форма болезни. В любом случае острый ГВ (ОГВ) может завершиться выздоровлением и приобретением переболевшим длительного и устойчивого иммунитета или формированием хронической формы инфекции, которая обычно длится в течение всей жизни больного.

    Острый вирусный гепатит В.Инкубационный период ГВ может варьировать от 6 недель до 6 месяцев, но обычно он составляет 3-4 месяца. Симптомы ОГВ обычно наблюдаются в течение нескольких недель и проявляются в виде потери аппетита, слабости, тошноты и рвоты, болей в области живота, желтухи (пожелтение кожи и склеры глаз), темной мочи, высыпаний на коже и болей в суставах. Приблизительно 1-2 % больных ОГВ погибают от фульминантной формы инфекции.

    Хронический гепатит В. Наибольший ущерб от ГВ связан с формированием у инфицированных вирусом ГВ хронической инфекции. Лица с развивающимся хроническим ГВ (ХГВ), часто десятилетиями не чувствуют никаких признаков заболевания. Однако около 25 % хронических больных, инфицированных в детстве, и около 15 % заболевших во взрослом возрасте, со временем умирают от цирроза или рака печени (3).

      1. Возрастное распределение

      Возраст, в котором человек заражается вирусом ГВ, является главным фактором, определяющим исход инфекции (рис.1). Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее, чем у 10% детей впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом у 80-90% детей инфицированных в возрасте до 1 года и у 30-40% детей в возрасте от 1 до 4 лет развивается хроническая форма болезни. (4). Для сравнения, у взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50% заразившихся вирусом ГВ, но только у 2-5% инфицированных развивается хроническое заболевание.

      Рисунок 1. Исходы гепатита В в зависимости от возраста инфицирования.

        1. Пути передачи

        ГВ распространяется через любые повреждения кожи и при непосредственном контакте слизистых оболочек с инфицированной кровью и другими биологическими жидкостями. Самая высокая концентрация вируса обнаруживается в крови и в раневых жидкостях. Средняя концентрация инфекционного агента наблюдается в сперме и вагинальных секретах, самая низкая – в слюне (5). Вирус ГВ не передается по воздуху, через пищу и воду.

        Таким образом, вирус ГВ передается главным образом:

        • от матери к ребенку при рождении (перинатально);

        • от ребенка к ребенку;

        • в результате не безопасных инъекций и гемотрансфузий;

        • при сексуальных контактах.

        Перинатальная передача.Заражение новорожденных детей от инфицированных вирусом ГВ матерей, т.е. имеющих в крови поверхностный антиген возбудителя [HBs-Ag], является одним из основных способов распространения инфекции во многих странах мира (6-12). В этом случае заражение ребенка обычно происходит непосредственно во время родов. Внутриутробное заражение плода происходит достаточно редко- не более, чем в 2% случаев (8,10-12). И до настоящего времени нет оснований предполагать, что заражение новорожденных детей может происходить при грудном вскармливании (13). Риск перинатального заражения ребенка варьирует в зависимости от присутствия другого антигена вируса ГВ – e [Hbe-Ag] в крови матери. Хроническая инфекции у детей, заразившихся от матерей, в крови которых был обнаружен Hbe-Ag развивается в 70-80%, тогда как при отсутствии этого антигена –только в 5-20% (5,6,14).

        Передача возбудителя от ребенка к ребенку. Считается, что передача вируса ГВ от ребенка к ребенку является одним из важнейших путей распространения возбудителя (16-31). Чаще всего заражение детей происходит при тесных внутрисемейных контактах, однако зарегистрирована возможность передачи вируса и в детских садах и школах (32-27). Наиболее вероятно заражение в этих случаях происходит при тесных контактах детей , имеющих порезы или другие небольшие раны на коже, либо при попадании крови, содержащей вирус, на слизистые, или, возможно, через слюну при укусах (5,19,38-41). Очевидно вирус может распространяться также при совместном использовании предметов обихода, например, полотенец или зубных щеток, т.к. есть сведения, что вирус может сохранять жизнеспособность в окружающей среде до 7 дней и обнаруживаться на предметах в достаточно высокой концентрации даже при отсутствии видимых следов крови (31, 42, 43).

        Заражение через инъекции и трансфузии. Небезопасная практика инъекций является одной из основных причин заражения всеми возбудителями, передающимися через кровь, в том числе и вирусами ГВ, гепатита С и ВИЧ, во многих странах (44,45). Кроме этого, гемотрансфузии являются основной причиной заражения вирусом ГВ в тех странах, где до сих пор не введено тестирование крови, предназначенной для переливания, на наличие HBs-Ag.

        Показано, что во многих развивающихся странах более 50% всех инъекций осуществляется с использованием не стерильных многоразовых игл и шприцев. Более того, основное количество инъекций во всем мире (около 90% или более 12 миллиардов инъекций в год) составляют т.н. терапевтические инъекции, которые во многих случаях не являются необходимыми для пациентов. Медицинские сотрудники при оказании первичной медицинской помощи часто необоснованно назначают инъекции препаратов, которые также выпускаются в формах, пригодных для орального применения (46).

        Неадекватная практика профилактики инфекционных заболеваний, которая заключается, в том числе, и в многократном использовании контаминированных медицинских инструментов, и в отсутствии строгой стерилизации оборудования, и в неправильном использовании многодозовых флаконов с препаратами, в конечном итоге также приводит к распространению вируса ГВ и других возбудителей, передающихся парентеральным путем. Кроме того, внутривенное введение наркотических препаратов также является достаточно общим способом заражения ГВ во многих странах.

        Половая передача. Вирус ГВ достаточно легко передается половым путем. В странах с низкой и средней распространенностью хронических форм ГВ половой путь признан основным способом заражения подростков и взрослых людей (47). В странах с высокой распространенностью ГВ этот путь не играет решающей роли, поскольку большинство людей заражаются еще в детстве.

          1. Распространение в мире

          Приблизительно 45% всего населения земного шара проживает в регионах с высокой распространенностью хронической ГВ-инфекции (т.е. на территориях, где ≥ 8% населения является HBs-Ag-позитивным), 43% — в регионах со средней распространенностью (2-7% HBs-Ag позитивных) и 12% — на территориях с низкой распространенностью (<2% позитивных) (рис.2).

          • На территориях с высокой эндемичностью ГВ риск заражения этой инфекцией в течение жизни составляет более 60%. Наиболее распространенными способами передачи вируса являются перинатальный и заражение ребенка от другого ребенка, т.е. инфицирование происходит в возрасте, когда существует максимально высокий риск развития хронической инфекции. В этих регионах острый манифестный ГВ не является типичным заболеванием, т.к. большинство случаев инфекция в раннем детстве протекает бессимптомно. В то же время, уровень заболеваемости циррозом и раком печени среди взрослого населения, наоборот, очень высокий.

          • На территориях со средней эндемичностью , риск заражения в течение жизни колеблется между 20 и 60%. Случаи заболевания регистрируют во всех возрастных группах. На этих территориях манифестные формы острого ГВ достаточно часты , т.к. многие люди заражаются уже во взрослом возрасте. Однако высокий уровень распространенности хронического ГВ поддерживается, главным образом, за счет тех, кто заразился ГВ в детстве.

          • В регионах с низкой распространенностью ВГВ риск заражения в течение жизни составляет менее 20%. В большинстве случаев в таких странах ВГВ болеют взрослые люди, которые относятся к достаточно четко определенным группам риска. Высокая вероятность развития хронической ГВ-инфекции наблюдается только при заражении перинатально или передаче возбудителя от ребенка к ребенку

          Рисунок 2. Распределение регионов мира по эндемичности гепатита В

          1. Стратегия иммунизации против гепатита В

          В большинстве случаев наиболее серьезные осложнения ГВ (рак и цирроз печени) развиваются у больных с хронической формой инфекции, которые являются главными источниками вируса и поддерживают распространение инфекции. Главной целью вакцинации против гепатита В является предотвращение хронических форм гепатита В.

          Стратегия вакцинации населения против гепатита В включает:

          2.1Рутинная вакцинация детей

          Введение обязательной вакцинации детей против ГВ в национальные программы иммунизации является первостепенной задачей для всех стран.

          В странах высокой и средней эндемичности ГВ введение обязательной вакцинации детей является первостепенной задачей, поскольку в большинстве случаев хроническая инфекция развивается в результате заражения именно в раннем детстве.

          В странах с низким уровнем распространенности ГВ, введение обязательной вакцинации против этого заболевания, является также одной из ведущих задач здравоохранения, потому что это главный способ предотвращения появления случаев инфекции во всех возрастных группах, в том числе у подростков и взрослых. В этих странах хронические формы ГВ встречаются, в основном, у подростков и взрослых. Однако ущерб от ГВ, поддерживается в основном за счет хронически инфицированных вирусом ГВ в раннем возрасте. Более того, обнаружено, что многие инфицированные дети родились от НЕ инфицированных вирусом ГВ матерей. В этом случае специальные программы по предотвращению возникновения перинатального ГВ, которые заключаются в обследовании беременных женщин на наличие HBs-Ag и скорейшей вакцинации детей, рожденных от HBs-Ag-позитивных матерей (см. раздел 3.2), не обеспечивают должным образом защиту всех детей от заражения (22, 27, 29, 48). Введение обязательной вакцинации детей против ГВ также необходимо для более оптимального предупреждения ГВ у подростков и взрослых, так как стратегии иммунизации против ГВ подростков и взрослых из групп риска оказались неэффективным средством борьбы с инфекцией. Стратегия иммунизации лиц из групп высокого риска оказалась недостаточно эффективной вследствие сложности определения контингента лиц для вакцинации до того, как особенности их поведения станут рискованными, а также инфицирования лиц, у которых часто не удается определить факторы риска.

          2.2Предупреждение перинатальной передачи вируса ГВ

          В целях профилактики перинатальной передачи вируса ГВ первая доза вакцины должна быть введена новорожденному ребенку как можно скорее после рождения (предпочтительно в течение первых 24 часов жизни). В большинстве стран, введение первой дозы вакцины всем детям при рождении, является наиболее легко осуществимой тактикой предупреждения перинатального инфицирования ГВ. Альтернативной тактикой является обследование всех беременных женщин на наличие HBs-Ag и вакцинация при рождении только детей, рожденных от HBsAg- позитивных матерей. Однако второй путь требует больших затрат на обследование всех беременных женщин, а также выявление и последующее ведение детей, рожденных от инфицированных матерей. Всего лишь в нескольких странах успешно осуществлена тактика выявления всех детей, рожденных от инфицированных матерей, и их полной вакцинации против ВГВ.

          Когда в какой-либо стране принимается решение о внедрении стратегий предупреждения распространения ГВ перинатальным путем, необходимо принять в расчет относительный вклад перинатальной передачи в общий ущерб, наносимый стране ГВ, а также возможность введения первой дозы вакцины при рождении. В общем, ввести первую дозу вакцины ребенку, рожденному в медицинском учреждении, намного легче. Дополнительно, в настоящее время наличие моновалентной вакцины против гепатита В, расфасованной в специальные однодозовые инжекторы (например UnijectTM), значительно упрощает первую вакцинацию детей, рожденных на дому (49,50).

          При введении первой дозы вакцины детям при рождении должны учитываться следующие преимущества этой стратегии:

          • Для всех стран. Достижение высокого уровня полной вакцинации против ГВ всех детей является основным приоритетом. Такая стратегия повсеместно нанесет колоссальный удар по распространенности хронической ГВ-инфекции среди детей, независимо от возможности получения первой дозы вакцины при рождении (см раздел 4.11)

          • Для стран, с высокой распространенностью хронической ГВ-инфекции, приобретенной вследствие перинатального заражения (например, в Юго-Восточной Азии). По мере внедрения вакцинации против ГВ, первая доза вакцины должна вводиться при рождении всем детям, рожденным в медицинских учреждениях. В этих странах следует предпринять усилия для вакцинации детей, рожденных на дому, как можно быстрее после рождения (см разделы 5.3 и 8).

          • В странах с низкой распространенностью хронической ГВ-инфекции, связанной с перинатальным инфицированием (например, в Африке), введение первой дозы вакцины ребенку именно при рождении, также может быть оправданным, если оценить:

          2.3Дополнительная вакцинация населения в целевых группах старшего возраста

          При внедрении обязательной вакцинации детей против ГВ в рутинные программы иммунизации также потребуется оценить необходимость частичной вакцинации людей в возрастных группах старше 1 года. В частности, следует отметить, что медицинские работники, контактирующие с кровью, относятся к группе высокого риска заражения ГВ. Целесообразность дополнительной вакцинации в других группах варьирует в разных странах и зависит от эпидемической ситуации.

          В высоко эндемичных странах по хронической ГВ-инфекции она, в основном, приобретается в детском возрасте. Рутинная иммунизация новорожденных быстро снизит интенсивность передачи вируса ГВ среди детей, и дополнительная вакцинация лиц старших возрастов обычно не требуется. Особенно важно следить за тем, чтобы усилия, затраченные на такую дополнительную вакцинацию, не препятствовали решению основных задач: достижению максимально высокого уровня полного охвата прививками всех детей и предотвращению распространения ГВ в результате перинатального заражения, путем вакцинации детей при рождении.

          В странах низкой и средней эндемичности ГВ существенный ущерб наносится хроническими формами инфекции, возникающими вследствие заражения детей старшего возраста, подростков и взрослых. В этих странах вакцинация только детей до года может не оказать значительного влияния на заболеваемость ГВ в течение долгого времени. В такой ситуации дополнительная вакцинация определенных целевых групп населения старшего возраста одновременно с рутинной иммунизацией новорожденных может оказаться целесообразной.

          Возможные целевые группы населения для дополнительной иммунизации включают либо определенные возрастные группы (например, подростков) либо лиц с повышенным риском заражения ГВ. Определение групп высокого риска инфицирования ГВ проводят на основании данных надзора за заболеваемостью острым ГВ и исследований серопревалентности ГВ в разных группах населения. В настоящее время известно, что медицинские сотрудники и пациенты реабилитационных центров для умственно отсталых людей, лица, вводящие внутривенно наркотические препараты, гомосексуалисты-мужчины, люди, ведущие беспорядочную половую жизнь составляют основные группы риска заражения ГВ. Поэтому усилия по дополнительной вакцинации и организации других превентивных мероприятий могут быть направлены именно на эти группы населения (см раздел 7).



          Источник: textarchive.ru


          Добавить комментарий