Сфинктер мочевого

Сфинктер мочевого

Содержание статьи:

Недержание мочи и имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря в вопросах и ответах.

Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society). 

К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ. 

В отличие от ургентного НМ, которое лечится в основном медикаментозно, стрессовое НМ III типа эффективно лечится почти исключительно хирургическим путем. Одним из основных методов лечения стрессового НМ III типа является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря?

Искусственным сфинктером мочевого пузыря называется механическое и гидравлическое медицинское устройство (протез), имплантируемое в тело человека и предназначенное для обеспечения удержания мочи у больного с полным недержанием мочи, когда собственный механизм удержания необратимо поврежден.

Когда и для чего он был создан?

Первый искусственный сфинктер был предложен американским урологом F.B. Foley в 1947 году. Устройство представляло собой манжетку, имплантируемую вокруг уретры и соединенную со шприцом-помпой, который размещался в кармане нижнего белья пациента. Хотя идея Foley была правильна, но технические возможности того времени не позволяли создать протез, полностью размещенный внутри тела человека и при этом нормально функционирующий. В связи с этим первые сфинктеры часто вызывали нагноения. Эрозии уретры и другие тяжелые и неизлечимые осложнения. В 1972 г. американский уролог F.B. Scott создал современную трехкомпонентную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря, которая состояла из 3-х принципиально важных элементов: манжетки сжимающей уретру, двух помп надувающих и сдувающих манжетку и резервуара для жидкости, наполняющей систему. Успех применения первого сфинктера был в пределах 60%. Дальнейшее усовершенствование его конструкции привело к созданию в 1983 г. американской компанией American Medical Systems (AMS) ныне существующей модели искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS, которая с различными существенными и незначительными доработками дожила и до настоящего времени. Внешний вид искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS показан на рисунке 1.

Насколько совершенна современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря?

За последние годы были существенно доработаны конструкции манжетки, помпы, резервуара, соединительных трубок и способов их соединения. В результате имплантация современного искусственного сфинктера мочевого пузыря его успешная работа в течение 10 лет после операции наблюдается у 75% пациентов. При этом, 90% пациентов, пользующихся искусственным сфинктером мочевого пузыря, полностью удовлетворены его функцией. Примерно в 15 — 20% случаев может потребоваться хирургическая ревизия сфинктера (повторная операция) для коррекции недостатков в его работе.

Рис. 1. Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS.

Какие существуют показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря?

Хотя искусственный сфинктер мочевого пузыря устанавливается при полной и необратимой недостаточности функции собственного сфинктера или при III типе стрессового НМ, показания к его имплантации различны у мужчин и у женщин и определяются разницей причин развития у них НМ. Идеальными кандидатами для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря являются больные с необратимой дисфункцией сфинктера, нормальной функцией детрузора мочевого пузыря (мышцы его стенки), нормальной проходимостью уретры и отсутствием инфекции мочевых путей. Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у женщин и мужчин суммированы в таблице 1.

Табл. 1 Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Показания

Мужчины

Женщины

Недержание мочи после таких операций, как: радикальная простатэктомия по поводу рака простаты; позадилонной или чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) итрансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Нейрогенные расстройства удержания мочи, вызванные миеломенингоцеле, сакральным агенезисом, травмами и заболеваниями спинного и головного мозга, а также периферической нейропатией.

Последствия травмы таза или хирургической реконструкции стриктуры уретры

Стрессовое недержание мочи IIIтипа, которое неудачно лечилось менее инвазивными хирургическими операциями, как например имплантация свободной синтетической петли и т.д.

Нейрогенные нарушения функции сфинктера мочевого пузыря в результате заболеваний, травм головного и спинного мозга и врожденных аномалий.

 

Врожденные аномалии развития шейки мочевого пузыря и уретры

 

Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:

  • Инфекция мочевых путей;
  • Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
  • Дивертикул уретры;
  • Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
  • Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией — аугментационной цистопластикой.

Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:

  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
  • Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
  • Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.

Противопоказания к имплантации сфинктера мочевого пузыря могут исчезать по мере их коррекции, при условии, что у больного в течение длительного наблюдения не наступило рецидивов. Обязательным условием имплантации сфинктера является достаточная умственная и физическая способность к тонким манипуляциям, что необходимо для работы с помпой сфинктера. Женщин и детей, которым манжетка одевается на шейку мочевого пузыря, перед имплантацией следует предупредить о высокой вероятности пользования катетером для выпускания мочи у себя после операции. Необходим тесный контакт с врачом, который подразумевает детальное обсуждение всех аспектов операции и последующей работы сфинктера.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря?

Все начинается с подробной беседы с врачом и физикального обследования, во время которых в основном определяются показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Обязательно выполняются: анализ и посев мочи, необходимые анализы крови, возможно снятие ЭКГ и обследование у кардиолога. Могут потребоваться такие исследования, как уретрография и цистография, уретроскопия и цистоскопия, уродинамические исследования и другие специализированные тесты. От того насколько тщательно обследован больной, насколько точно определены показания к имплантации сфинктера и противопоказания к этой операции, зависит успешная работа сфинктера в течение многих лет.

Как выполняется операция имплантации сфинктера мочевого пузыря и как проходит послеоперационный период?

Технически эта операция близка к имплантации трехкомпонентного надувного фаллопротеза. В связи с этим в клинике Андрос, где имеется большой опыт таких имплантаций, операция по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря не вызывает сложностей и выполняется на высоком техническом уровне. Возможно также выполнение одновременных имплантаций искусственного сфинктера и фаллопротеза у пациентов, которые страдают эректильной дисфункцией и недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Операции, в зависимости от особенностей каждого пациента выполняются либо через промежностный (под мошонкой), либо через пеноскротальный доступ (угол полового члена и мошонки. При последнем доступе все компоненты сфинктера устанавливаются через 1 разрез. При промежностном доступе требуется отдельный разрез для установки резервуара сфинктера. После операции пациент находится в стационаре 1 — 3 дня. Установленный в уретру катетер удаляется на следующий день после операции. Сфинктер находится в деактивированном состоянии в течение 6 недель после операции, когда сохраняется недержание мочи. Это период времени требуется для полного приживления сфинктера. После активации сфинктера пациент обучается его пользованию и находится под контролем оперировавшего уролога, посещая его как минимум 1 раз в год.

В КЛИНИКЕ АНДРОС ВЫПОЛНЯЮТСЯ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУСТВЕННОГО СФИНКТЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. НАШИ ХИРУРГИ ИМЕЮТ ОБШИРНЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗНЫХ УСТРОЙСТВ И СЧИТАЮТСЯ ВЕДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ. ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ — ДОРОГОСТОЯЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. ИЗБАВЬТЕ СЕБЯ ОТ РИСКА И ДОВЕРЬТЕ ЕГО ИМПЛАНТАЦИЮ ПРОФЕССИОНАЛАМ С БОЛЬШИМ ОПЫТОМ.

Литература.

  1. A.C. Diokno, K.M. Peters. Artificial Urinary Sphincter for treatment of Male Urinary Incontinence. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 263. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
  2. I.J. Fishman, F.B. Scott. Female Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 285. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.

www.andros.ru

Искусственный сфинктер мочевого пузыря при недержании

Когда человек не может контролировать выделение мочи, часто диагностируется ее недержание. Это состояние может развиться из-за некоторых проблем в функционировании мочевых путей, умственных и физических недостатков, нарушения работы мышц и нервов мочевого пузыря и инфекций мочевыводящих путей. Хотя оно не является самостоятельным заболеванием, недержание мочи показывает, что в работе мочевых путей имеется проблема.

Недержание мочи может быть острым или хроническим. Оно может развиться довольно быстро. Если недержание вызвано инфекцией мочевых путей, то оно пройдет после излечения инфекции. В некоторых случаях этот синдром вылечить не удается, но его можно контролировать.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Этот протез производится из силиконовой резины и, как правило, используется для лечения недержания мочи. Он имеет надувной манжет, который плотно охватывает мочеиспускательный канал в месте, где тот соединяется с мочевым пузырем. Давление в манжете регулируется с помощью помпы, которая и контролирует дефляцию и инфляцию мочевого пузыря. При проведении операции по установке сфинктера мочевого пузыря манжета помещается в тазовую область, в то время как контролирующая помпа устанавливается в мошонке.

Надутая манжета предотвращает утечку мочи, в то время как спущенная манжета дает ей вытечь.

После операции по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря будьте готовы к тому, что поскольку она является полостной, после ее проведения вам придется на какое-то время остаться в больнице. Его продолжительность зависит от успешности послеоперационного восстановления и симптомов.

Причина проведения операции

Эта операция осуществляется по следующим причинам:

  • Лечение недержания мочи, которое может развиться, например, после удаления простаты;
  • Если имеется утечка мочи из уретры;
  • Когда другие способы лечения этого синдрома не увенчались успехом.

Шансы на успех

Это лечение, как правило, является успешным. Девять из десяти мужчин, перенесших эту операцию довольны ее результатами.

Риски операции по установке мочевого сфинктера

  • Возможно, что через несколько лет после проведения первой операции потребуется ее повторить.
  • Операция может привести к появлению синяков и отеков, а также инфицированию.  

Видео:

doctor-test.ru

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Недержание мочи у мужчин: установка искусственных сфинктеров мочевого пузыря

Значительная часть населения земного шара испытывает проблемы с недержанием мочи. Как правило, это состояние не угрожает здоровью, однако по влиянию на качество жизни может сравниться с утратой конечности и полной обездвиженностью. Чаще всего недержание мочи поражает людей старшего и пожилого возраста. Причин для возникновения недержания мочи много, тем более отличны причины недержания у мужчин и женщин. В этой статье мы рассмотрим способы хирургической коррекции недержания мочи у мужчин.

Мужское недержание мочи не является неотъемлемой частью старения или заболеванием. Фактически, недержание мочи — это симптом какого-либо другого заболевания или последствие операций на предстательной железе, и может быть вызвано множеством причин. Тяжесть варьирует от частичной, до полной потери функции мочевого пузыря. Например, некоторые из них теряют капли мочи во время физического напряжения или смеха, а другие испытывают постоянное подтекание мочи.

В настоящее время хирургическая техника и прогресс в медицинских технологиях позволили решить эту проблему.

Некоторые причины недержания мочи у мужчин.

  • последствия операций на предстательной железе: радикальной простатэктомии, хирургического лечения аденомы простаты
  • травмы головного или спинного мозга с потерей контроля над мочевым пузырем
  • неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз или болезнь Паркинсона
  • инфекция мочевого пузыря и нижних мочевых путей
  • медикаментозное лечение высокими дозами седативных препаратов
  • эмоциональный стресс или психическое заболевание

Типы мужского недержания мочи.

  • Стрессовое недержание мочи — наиболее часто встречающийся вид недержания, которое возникает при физической нагрузке, смехе, кашле, попытках пожнять тяжелую вещь, что приводит к повышению давления в мочевом пузыре и непроизвольному выделению мочи.
  • Ургентное (неотложное, повелительное) недержание мочи — такое состояние, когда мужчина знает, что у него позыв на мочеиспускание, но он не может его контролировать и «дотерпеть до туалета». Такой тип характерен для болезни Паркинсона, сахарного диабета, а также встречается у мужчин после инсульта.

Лечение зависит от конкретных причин, вызвавших инконтененцию. После консультации и обследования врач назначает тот или иной вид терапии. Лечение может быть медикаментозным, включать физиотерапию, а также хирургическим.

Стрессовое недержание мочи у мужчин — весьма серьезная проблема и чаще всего является следствием радикальной простатэктомии. Более 11% всех пациентов, оперированных по поводу рака предстательной железы, имеют ту или иную степень недержания мочи после операции. Исторически стандартное лечение состояло из физических упражнений для укрепления мышц тазового дна, медикаментозной терапии, которые были эффективны лишь у незначительной части пациентов с минимальными нарушениями. Далее был предложен метод трансуретрального введения геля, который также не оправдал себя и был эффективен у 5-15% пациентов с легкими формами недержания мочи.

В настоящее время достижения современной имплантационной хирургии позволяют решить проблему недержания мочи у мужчин в подавляющем большинстве случаев.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря представляет из себя силиконовый протез, который состоит из:

  • надувной манжетки (собственно сфинктер)
  • резервуара, который регулирует давление в сфинктере
  • управляющего насоса — помпы

Искусственный сфинктер находится в том месте, где мочеиспускательный канал переходит в мочевой пузырь. В норме естественный сфинктер мочевого пузыря остается закрытым и моча удерживается в мочевом пузыре. Сфинктер открывается во время мочеиспускания. Если функция сфинктера мочевого пузыря нарушена, то возможно подтекание либо непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки или в состоянии покоя. У многих пациентов после простатэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, тазовой травмы или лучевой терапии развивается несостоятельность сфинктера мочевого пузыря.

Искусственный сфинктер может устранить симптомы недержания мочи у большинства пациентов. Эффективность метода достигает 90%. Во время операции резервуар помещается за прямую мышцу живота, управляющая помпа располагается в мошонке, а сам сфинктер оборачивается вокруг мочеиспускательного канала вблизи шейки мочевого пузыря. Манжетка искусственного сфинктера заполнена водой, она пережимает мочеиспускательный канал до тех пор, пока пациент не захочет помочиться. Для этого он нажимает на управляющую помпу в мошонке и сфинктер «расслабляется» за счет того, что жидкость из него перетекает в резервуар. Через некоторое время, достаточное для опорожнения мочевого пузыря, сфинктер самопроизвольно заполняется водой и опять пережимает мочеиспускательный канал. Таким образом, моча удерживается, а пациент остается «сухой».

Операция выполняется у мужчин с частичным или полным недержанием мочи, в частности, после операций на предстательной железе. Операция также показана пациентам с неврологическими заболеваниями, а также после травмы спинного мозга или тазовых костей. Сфинктер имплантируется через небольшой разрез на промежности. Резервуар устанавливается из дополнительного разреза в области паха. Операция длится до 2 часов. После операции необходимо проведение антибактериальной терапии во избежание развития инфекции.

Период пребывания в клинике составляет около недели. В мочевой пузырь на несколько дней устанавливается катетер для выведения мочи. Антибиотики принимают в течение 2 недель. Физическая активность должна быть ограничена на протяжении 2-6 недель в зависимости от состояния пациента. Необходимо воздерживаться от секса до того, как произойдет активация сфинктера. Доктор произведет активацию сфинктера через 1-2 месяца после операции, а также обучит пациента как им пользоваться.

В редких случаях возможно развитие инфекции, пролежней кожи над сфинктером, что может привести к необходимости удаления имплантата. В случае поломки устройства не по вине пациента, фирма-производитель предоставляет другой сфинктер бесплатно.

Установка искусственных сфинктеров мочевого пузыря проводится в НИИ Урологии. Первичная диагностика и определение показаний проводится в клинике «Счастливая Семья»

abdullin.org

Постановка искусственного сфинктера мочевого пузыря

Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society).

К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ.

Этиология недержания после РПЭ многогранна. Остается спорным и «вклад» ряда факторов, как дооперационных (возраст пациента, увеличение индекса массы тела, наличие симптомов нарушения мочеиспускания, ТУР ПЖ или курс лучевой терапии в анамнезе, размер ПЖ), так и интраоперационных (апикальная диссекция, кровопотеря и сопряженное с ней нарушение хирургической техники, сохранение функциональной длины уретры).

В послеоперационном периоде сочетание указанных факторов приводит к тому, что развивается недержание мочи, обусловленное недостаточностью сфинктерного механизма, гиперактивностью детрузора, снижением комплаентности мочевого пузыря или сочетанием перечисленных состояний. Наиболее часто имеет место стрессовое недержание мочи, проявляющееся подтеканием мочи при увеличении внутрибрюшного давления при кашле и физических нагрузках вследствие недостаточности сфинктерного механизма. Ургентное недержание, развивающееся в силу неконтролируемых сокращений детрузора после перенесенной РПЭ, встречается реже.

Лечение, как и при большинстве урологических заболеваний, можно разделить на консервативное и оперативное.

Цель фармакологического лечения – повышение функциональной емкости мочевого пузыря и внутриуретрального давления. В раннем послеоперационном периоде может иметь место ургентное недержание мочи, обусловленное гиперактивностью детрузора. Для таких пациентов целесообразно назначение антихолинергических препаратов, включая оксибутинин, толтеродин, солифенацин, троспиума гидрохлорид. В случае неэффективности консервативного лечения на протяжении года показано хирургическое лечение.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Искусственный сфинктер находится в том месте, где мочеиспускательный канал переходит в мочевой пузырь. В норме естественный сфинктер мочевого пузыря остается закрытым и моча удерживается в мочевом пузыре. Сфинктер открывается во время мочеиспускания. Если функция сфинктера мочевого пузыря нарушена, то возможно подтекание либо непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки или в состоянии покоя. У многих пациентов после простатэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, тазовой травмы или лучевой терапии развивается несостоятельность сфинктера мочевого пузыря.

Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:

  • Инфекция мочевых путей;
  • Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
  • Дивертикул уретры;
  • Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
  • Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией — аугментационной цистопластикой.

Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:

  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
  • Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
  • Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.

Система контроля мочеиспускания (или искусственный сфинктер мочеиспускательного канала) предназначена для лечения недержания мочи по причине недостаточной сопротивляемости сфинктера (недостаточности внутреннего сфинктера) в результате операции на простате. Использование этого устройства противопоказано для кандидатов на хирургическое вмешательство с неблагоприятным прогнозом, а также для пациентов с необратимой непроходимостью нижних мочевыводящих путей, не поддающейся лечению гиперрефлексией детрузора или нестабильностью мочевого пузыря.

Возможные побочные эффекты включают, помимо прочего, ненадлежащую работу устройства, боли/дискомфорт, медленное заживление ран, смещение устройства и рецидив недержания.

Как он работает:

Манжетка сфинктера, заполненная контрастным раствором или водой, деликатно пережимает мочеиспускательный канал для того, чтобы удержать мочу в мочевом пузыре.

Для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь, нужно ослабить манжетку путем надавливания на помпу, расположенную в мошонке. В результате этого жидкость перетекает в резервуар.

Через некоторое время после опорожнения мочевого пузыря жидкость самостоятельно перетекает из резервуара в манжетку и мочеиспускательный канал перекрывается

На сегодняшний день установка искусственного сфинктера является самой эффективным методом удержания мочи. Если после проведенных исследований Вам рекомендовали искусственный сфинктер, значит — Вы действительно нуждаетесь в нем, и нет других хирургических альтернатив.

Сколько бы Вы не читали литературы по поводу удержания мочи, нет ничего лучше, как посоветоваться с другим человеком, который прошел эту процедуру и установил искусственный сфинктер.

Цены на услуги размещены в Прейскуранте

Если для Вас важны комфорт, высокая квалификация персонала и

 внимательное отношение к вопросам Вашего здоровья — мы Вас ждем!

 Пожалуйста, обращайтесь в кабинет платных услуг  

тел. в Минске (017) 328-64-64 

каб.109, ул. Энгельса, 17

пн.- чт. с 8.00 до 19.30

пт.       с 8.00 до 18.30

Всегда  рады Вам помочь!

www.vip-clinic.by



Источник: www.belinfomed.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий