Температура тела при холецистите

Температура тела при холецистите

Клиническая картина, течение и диагноз. Выделяют острый и хронический холецистит.

Острый холецистит начинается внезапно (лишь изредка ему предшествуют диспептические расстройства), обычно жестокими болями в правом подреберье, в эпигастрии, реже вокруг пупка. Характерна иррадиация этих болей в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина так называемой желчной колики, которую раньше считали патогномоничной только для желчнокаменной болезни. Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, рвота небольшим количеством желчи, неоднократные позывы к рвоте; бывает озноб. Закономерно отмечается повышение температуры тела (до 38—39° и выше).

Лицо больного, особенно лоб, часто покрыто капельками липкого пота, губы и язык сухие, кожа бледна и лишь в отдельных случаях несколько гиперемирована. Больные часто беспокойны, беспрестанно меняют положение, чтобы уменьшить боль. При этом, как правило, в положении на правом боку боль резко усиливается.

При осмотре живота отмечается рано возникающее ограничение подвижности передней брюшной стенки, которая у ряда больных выключается из дыхательного акта. При поверхностной пальпации относительно рано выявляют вначале местное, а затем и более распространенное напряжение брюшной стенки типа мышечной защиты. Даже поверхностная, ориентировочная пальпация вызывает значительные болевые ощущения. В верхнем правом квадранте, иногда локально в области желчного пузыря, появляются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина — Блюмберга. Обычно удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную наподобие языка часть печени, прикрывающую воспаленный желчный пузырь, — так называемую риделевскую дольку. Увеличение остальной части печени при острых холециститах встречается редко, и в таких случаях следует предположить, особенно при наличии резко болезненной, увеличенной и к тому же слегка уплотненной печени, присоединение внутрипеченочного холангита и гепатита — острые гепатохолециститы или, точнее, холангиогепатиты. Часто оказываются положительными симптом Ортнера, или симптом Мюсси (боль при легком поколачивании в области правой реберной дуги), френикус-симптом (боль при надавливании между ножками m. sternocleidomatsoideus) и симптом Кера (усиление пальпаторной болезненности при вдохе).

Болевой приступ при остром холецистите значительно более продолжителен, нежели при желчнокаменной болезни, не осложненной острым воспалительным процессом желчного пузыря. В частности, при катаральном холецистите сильные боли держатся несколько суток, затем постепенно ослабевают. Боль исчезает обычно через 1—2 недели. При флегмонозном холецистите болевой синдром более продолжителен, и течение болезни в благоприятных случаях заканчивается только к концу 2—3-й недели, иногда затягиваясь до 5—6 недель. Желчная колика при желчнокаменной болезни может продолжаться несколько минут или часов, изредка до суток и исключительно редко — более.

При бескаменном остром холецистите желтушность и даже субиктеричность кожных покровов встречается редко. Наличие их обычно характерно для калькулезного холецистита с обтурацией камнем желчного протока и для холангиогепатита.

Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения. Болевой синдром постепенно уменьшается в интенсивности, сравнительно быстро снижается и температура тела, хотя больной иногда испытывает неприятные ощущения в правом подреберье. На высоте развития катарального холецистита обычно бывают ускоренная РОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с небольшим сдвигом влево.

Однако течение катарального холецистита может оказаться и не столь благоприятным: воспаление приобретает гнойный характер, и постепенно развивается симптомокомплекс, свойственный флегмонозной или гангренозной форме. Вот почему даже в относительно легких случаях острого холецистита (катаральная форма) необходима настороженность врача.

Гнойный и флегмонозный холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральные формы, отличаются от последних тяжестью общего состояния, продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови.

При осмотре живота обычно обнаруживается неподвижность в правом подреберье, иногда он становится несколько запавшим, а при ощупывании — резкая болезненность и доскообразное напряжение брюшной стенки (см. Defense musculaire).

В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, в частности сальника, в области правого подреберья прощупывается инфильтрат.

В сущности этими перихолециститическими процессами и объясняется смена коликообразных болей постоянным болевым ощущением. Этим же объясняется нарастание феномена мышечной защиты и выраженности симптома Щеткина — Блюмберга. Лихорадка к этому времени иногда приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе в инфильтрате становится интермиттирующей и даже гектической. Лейкоцитоз достигает 16 000—20 000 в мм3 со значительным сдвигом влево, иногда в периферической крови появляются отдельные миелоциты; РОЭ ускоряется, иногда выявляется некоторая наклонность к анемизации.

Гангренозный холецистит редко возникает как первичный; большей частью он развивается на почве хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. При этом выраженные боли встречаются только в начале заболевания, а затем (в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат) нередко создаются условия для исчезновения боли. При этой тяжелейшей форме острого холецистита может развиться желчный перитонит, характеризующийся метеоризмом с прекращением отхождения кала и газов, постепенно обусловливающим вздутие живота, частыми и мучительными рвотами, икотой, падением сердечной деятельности и т. д. К числу осложнений относят также эмпиему пузыря, панкреатиты.

Хронический холецистит может быть следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он возникает первично и начинается незаметно; больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье: нерезкие тупые боли, тяжесть, распирание после еды. Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, правую половину спины, поясницу. Нередко болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, работе в наклонном положении. На фоне неинтенсивных болей периодически возникают более сильные, вплоть до резких, типа желчной колики (см. Желчнокаменная болезнь). У некоторых больных болевые приступы сопровождаются иррадиацией не вправо, а влево, в частности в область сердца.

Кроме болевых ощущений, больные предъявляют жалобы и на диспептические явления, отрыжку, тошноту, рвоту (последняя далеко не всегда уменьшает болевые ощущения); на ощущение горечи во рту и своеобразного металлического вкуса, запоры, реже поносы. Часто наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже более высокие подъемы температуры, иногда с познабливанием.

При объективном исследовании в подавляющем большинстве случаев не обнаруживают нарушения общего питания; иногда имеется даже склонность к умеренно выраженному ожирению. Осмотр выявляет у некоторых больных легкую субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.

В тяжело протекающих случаях (крайне редко) удается выявить отдельные влажные хрипы в задненижнем отделе правого легкого.

Ряд изменений (расширение границ сердца, приглушение тонов, тенденция к артериальной гипотонии) свидетельствует о неглубоком поражении сердечной мышцы, что подтверждает и электрокардиографическое исследование.

При поверхностной пальпации брюшной стенки выявляют чувствительность, а иногда и выраженную болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря; нередко повышение резистентности (т. е. сопротивляемости к легкому надавливанию) брюшной стенки в указанной области.

При глубокой пальпации обнаруживается обычно незначительно увеличенная печень, край которой мягкий и мало чувствительный к ощупыванию. Лишь в тех случаях, когда в процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные пути и паренхима печени, т.е. развиваются холецистогепатит и холангиогепатит, печень прощупывают на 2—3 см и более ниже реберной дуги, край ее чувствителен и даже болезнен, несколько более плотной консистенции. В ряде случаев удается пальпировать так называемую риделевскую дольку печени.

Характерные признаки хронического холецистита — местная пальпаторная болезненность соответственно локализации желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи (больной не может глубоко вздохнуть из-за боли, когда пальцы исследующего погружены в правое подреберье ниже края печени), болезненность в зоне Шоффара, положительный правосторонний френикус-симптом. В редких случаях при хроническом холецистите удается прощупать увеличенный желчный пузырь (водянка или эмпиема желчного пузыря). У некоторых больных выявляют наличие зон кожной гиперальгезии — так называемые зоны Захарьина — Геда, соответствующих VII—XI дорсальным сегментам.

Значительным подспорьем в распознавании хронического холецистита являются дуоденальное зондирование и контрастная холецистография (см.). Результаты дуоденального зондирования при хроническом холецистите сводятся к обнаружению при макроскопическом исследовании мутной желчи порции В с наличием в ней в большем или меньшем количестве хлопьев. Часто в результате многократного зондирования не получают рефлекс (желчь В), что также является признаком хронического холецистита (сморщивание, облитерация желчного пузыря); пузырный рефлекс не удается получить и при массивных сращениях вокруг стенок пузыря (перихолецистит), препятствующих его сокращению. Микроскопическое исследование желчи В обнаруживает большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, иногда жирноперерожденного, слизи, детрита. Иногда все поле зрения микроскопа сплошь покрыто лейкоцитами, так что количественный учет последних совершенно невозможен. В других порциях желчи (А и С) при изолированно текущем хроническом холецистите элементы воспаления, как правило, отсутствуют. При бактериологическом исследовании (посеве) в желчи В можно обнаружить ту или иную микрофлору: чаще это кишечная и паракишечная палочка, реже стафилококки, стрептококки, дрожжи и т. д.

В ряде случаев наблюдают невыраженную и нестойкую уробилинурию, тенденцию к ускорению РОЭ, реже нейтрофильный лейкоцитоз (во время обострения заболевания), наклонность к повышению желудочной секреции и кислотности в относительно свежих случаях и, напротив, некоторое угасание желудочной секреции и тенденцию к гипацидным и анацидным состояниям при длительно существующих заболеваниях. При вовлечении в процесс поджелудочной железы (так называемые холецистопанкреатиты) обнаруживают явления креато-, стеато- и амилореи, а при исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы в подобных случаях — явления диспанкреатизма.

Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, приводящее к усилению болей, нарастанию диспептических явлений и повышению температуры тела. Поводом к подобным обострениям могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками и т. п. Иногда причиной обострения хронического холецистита могут явиться острые кишечные инфекции, в том числе дизентерия, острые воспалительные процессы женской половой сферы. Наконец, обострения могут быть спровоцированы физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.

В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, длящееся не только многие годы, но и десятилетия. Обычно больной теряет трудоспособность лишь на время обострения. В случаях тяжелого течения возможна ее стойкая утрата (инвалидность).

В зависимости от особенностей течения хронического холецистита можно выделить три основные его формы: латентную (вяло текущую), рецидивирующую (наиболее часто встречающуюся) и гнойно-язвенную. Последняя протекает наиболее тяжело, характеризуется сильными болями, лихорадкой, лейкоцитозом, прогрессирующей анемизацией.

Дифференциальную диагностику в основном проводят с желчнокаменной болезнью (см.), хроническим холангитом (см.).

Прогноз острого холецистита зависит от формы заболевания и состояния больного. Летальность при остром холецистите —2—2,6% и выше. Прогноз при хронических холециститах, за исключением гнойно-язвенной формы, как правило, благоприятный, хотя следует иметь в виду возможность периодических обострений, иногда довольно частых. Все же при настойчивом лечении трудоспособность больных в подавляющем большинстве случаев сохраняется.



Источник: www.medical-enc.ru

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий