Токсический цирроз печени это рак

Токсический цирроз печени это рак

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

1 Силачева М.В. 1 Грищенко Е.Г. 1 Петрова М.М. 1 Николаева Н.Н. 1 Байкова О.А. 1 Николаева Л.В. 1


1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведен обзор исследований, посвященных проблеме ассоциации цирроза печени и рака желудка. На основе анализа многочисленных отечественных и зарубежных литературных данных дана подробная характеристика эпидемиологии, основных причин развития, классификации степени тяжести и диагностики цирроза печени. Выделены аспекты распространенности рака желудка, преканцерозных состояний и изменений слизистой оболочки желудка у больных с циррозом печени. Показано, что цирроз печени является фактором риска для многих видов рака: риск развития рака желудка у пациентов с циррозом печени в 2,6 раза выше, чем в популяции. Представлен анализ современных методов диагностики предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка. Приведены данные исследований, демонстрирующих распространенность инфицирования Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и состояние последней у пациентов с циррозом печени.

цирроз печени

рак желудка

преканцерозные состояния

преканцерозные изменения

H. рylori

1. Бакулин И.Г. Лечение больных с циррозом печени HBV-этиологии: успехи, нерешенные вопросы // Терапевт. архив. – 2013. – № 12. – С. 120–124.

2. Барамзина С.В. Клинико-эпидемиологическая и молекулярно-генетическая характеристика гепатита С у больных, проживающих на Севере Волго-Вятского региона // Мед. альманах. – 2013. – № 2 (26). – C. 83–86.

3. Бессонова Е.Н., Кокина К.Ю. Современные возможности оценки тяжести состояния и прогноза жизни больных циррозом печени в терминальной стадии // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – № 5. – С. 19–26.

4. Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. Этиологическая структура циррозов печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. – 2011. – № 1 (33). – С. 76-80.

5. Бордин Д.С., Бяхов М.Ю., Федуленкова Л.В. «Серологическая биопсия» и скрининг рака желудка // Злокачественные опухоли. – 2014. – № 2 (9). – С. 30-36.

6. Вернигородский С.В. Сравнительная оценка и анализ патоморфологической и эндоскопической картины слизистой оболочки желудка при кишечной метаплазии // Наука молодых – Eruditio Juvenium. – 2014. – № 1. – С. 8-17.

7. Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени // Архивъ внутренней медицины. – 2012. – № 3 (5). – С. 48-57.

8. Гвоздев А.А. Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (проект рекомендаций Российского эндоскопического общества для эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов) // Доказательная гастроэнтерология. – 2012. – № 1. – С. 58-81.

9. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современная классификация, диагностика и лечение. – М. : Медпрактика, 2010. — 328 c.

10. Дзидзава И.И. Эффективность эндоскопического лигирования в лечении и профилактике кровотечений и варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // Endosk. Hir. – 2010. – № 5. – С. 25–30.

11. Дудина К.Р. Факторы прогрессирующего течения хронического гепатита С // Лечащий врач. – 2013. – № 10. – С. 36–39.

12. Дядык А.И., Багрий А.Э., Вишнивецкий И.И. Цирроз печени // Новости медицины и фармации. – 2013. – № 5 (449). – С. 24–31.

13. Зак М.Ю. Классификация хронического гастрита: от Сиднейской системы к системе OLGA // Соврем. гастроэнтерология. – 2010. – № 6 (56). – С. 116-126.

14. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. – М. : ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава РФ. – 2012. – 260 с.

15. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2014. – № 3. – С. 58–88.

16. Кобиашвили М.Г. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка методом узкоспектральной эндоскопии с функцией увеличения // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2012. – № 1. – С. 62–65.

17. Краснова М.В. Клинико-морфологическая характеристика патологии гастродуоденальной зоны у больных с циррозами печени : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Kрасноярск, 2007. – 28 c.

18. Кучерявый Ю.А., Маевская Е.А., Ахтаева М.Л. Неалкогольный стеатогепатит и кишечная микрофлора: есть ли потенциал пребиотических препаратов в лечении? // Мед. совет. – 2013. – № 3. – С. 46-51.

19. Кучерявый Ю.А., Стукова Н.Ю., Ахтаева М.Л. Хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома — звенья одной цепи // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – № 5. – С. 3–12.

20. Лазебник Л.Б Фиброэластометрия печени у пожилых // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2010. – № 12. – С. 24-26.

21. Лечение осложнений цирроза печени (методические рекомендации для врачей) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологиию. – 2009. – Т. 19, № 1. – С. 78-86.

22. Морозов С.В. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2008. – № 2. – С. 40-48.

23. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Современный методический подход к проведению эластографии печени и селезенки при диффузных заболеваниях печени // Ученые записки Орловского гос. ун-та. Сер.: Естественные, технические и медицинские науки. – 2012. – № 3. – С. 214-220.

24. Назыров Ф.Г. Особенности развития и течения осложнений цирроза печени в зависимости от этиологического фактора // Новости хирургии. – 2013. – Т. 21, № 4. – С. 45-50.

25. Нечаева М.Н., Левит М.Л., Вальков М.Ю. Собственный опыт адъювантной химиотерапии при операбельном раке желудка (ретроспективный анализ) // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиологии Минздрава России. – 2013. – Т. 1, № 13. – С. 13.

26. Николаева Н.Н. Эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных с компенсированным циррозом печени в исходе ХГС // Сиб. мед. обозрение. – 2012. – № 5. – С. 49-53.

27. Ничитайло М.Е., Ганжий В.В., Тугушев А.С. Оценка печеночного кровотока при циррозе печени // Клин. хирургия. – 2014. – № 3. – С. 12-15.

28. Павлович И.М. Влияние Helicobacter pylori на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2013. – № 2. – С. 32-35.

29. Передерий В.Г., Ткач С.М., Иоффе А.Ю. Cкрининг, ранняя диагностика и стратегии предупреждения рака желудка // Здоров’я України IНФОМЕДIА. 27.03.2015. — URL: http://health-ua.com/article/2170.html (дата обращения: 01.05.2015).

30. Полунина Т.Е., Маев И.В. Алкогольное поражение печени // Мед. совет. – 2009. – № 2. – C. 11-18.

31. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / Российское общество по изучению печени. – M. : [Б.и.], 2013. – 91 с.

32. Русских А.В. Применение тиоктовой кислоты при неалкогольном стеатогепатите // Фарматека. – 2011. – № 12. – С. 69-74.

33. Сайфутдинов Р.Г. Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и обсемененностью Helicobacter pylori у больных с хроническими заболеваниями желудка // Казанский мед. журн. – 2007. – Т. 88, № 3. – С. 233-237.

34. Сапронова Н.Г., Ерошенко О.Л., Косовцев Е.В. Особенности диагностики и лечения внепеченочной портальной гипертензии // Фундам. исслед. – 2013. – № 9. – С. 1139-1145.

35. Сафонова М.В. Клинические особенности, механизмы развития и диагностические критерии патологии гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2007. – 22 c.

36. Труфанова Ю.М. Возможности ультразвуковой эластографии печени у лиц с избыточной массой тела // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2010. – № 5. – С. 19-26.

37. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечебные и диетические рекомендации врача первого контакта // Гастроэнтерология. — 2014. — № 2. — С. 10-15.

38. Тухбатуллин М.Г., Ахунова Г.Р., Галеева З.М. Возможности эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии // Практ. медицина. – 2014. – № 3 (79). – С. 54-61.

39. Шиманская А.Г. Возможность верификации атрофии слизистой оболочки желудка по рекомендациям российского пересмотра международной классификации хронического гастрита в рутинной практике врача-патологоанатома // Омский науч. вестн. – 2012. – № 1 (108). – С. 75-79.

40. Эттингер О.А. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома портальной гипертензии // Эффектив. фармакотерапия. Гастроэнтерология. – 2012. – № 4. – C. 30-37.

41. Яковенко А.В. Цирроз печени, клинико-патогенетические аспекты // Фарматека. – 2012. – № 13 (246). – С. 32-36.

42. Abdel-atti E., Masoud B., Abou elnour E. Helicobacter Pylori Infection in HCV infected patients: Prevalence and its relation to endoscopic features // Menoufiya Med. J. Helicobacter Pylori Infection. – 2011. – Vol. 24, № 2. – P. 83-93.

43. De Franchis R. Revising concensus in portalhypertension: report of the Baveno V concensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol. – 2010. – Vol. 53. – № 4. – P. 762-768.

44. de Martel C. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis // Lancet Oncol. – 2012. – № 13 (6). – P. 607–615.

45. Dinis-Ribeiro M. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) // Endoscopy. – 2012. – Vol. 44, № 1. – P. 74–94.

46. El-Karmouty K.Z., Mohamed I. The prognostic value of Helicobacter Pylori infection in HCV cirrhotic patients // Nature and Science. – 2014. – Vol. 12, № 12. – P. 60-64.

47. Kato M., Nishida T., Hamasaki T. Outcomes of ESD for patients with early gastric cancer and comorbid liver cirrhosis: a propensity score analysis // Surg. Endosc. – 2015. – Vol. 29, № 6. – P. 1560-1566.

48. Kim D.J., Kim H.Y., Kim S.J. Helicobacter pylori Infection and Peptic Ulcer Disease in Patients with Liver Cirrhosis // Korean J. Intern. Med. – 2008. – № 23. – P. 16-21.

49. Kirchner G.I., Beil W., Bleck J.S. Prevalence of Helicobacter pylori and occurrence of gastroduodenal lesions in patients with liver cirrhosis // Int. J. Clin. Exp. Med. – 2011. — Vol. 4, № 1. – P. 26-31.

50. Kumar R., V. Bhatia Structured approach to treat patients with acute liver failure: A hepatic emergency // Indian J. Crit. Care Med. – 2012. – Vol. 16. – P. 1-7.

51. Lin J., Wu J.-F., Zhang Q. Virus-related liver cirrhosis: molecular basis and therapeutic option // World J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 7, № 20 (21). – P. 6457-69.

52. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – № 61. – P. 646–664.

53. Mohammed N.A., Hossien Y.K. Detection of Helicobacter pylori antibodies in Patients with Chronic Liver Disease in Iraq // J. Thi-Qar Sci. – 2012. – Vol. 3, № 2. – P. 9-15.

54. Prystupa A., Szpetnar M., Boguszewska-Czubara A. Activity of MMP1 and MMP13 and Amino Acid Metabolism in Patients with Alcoholic Liver Cirrhosis // Med. Sci. Monit. – 2015. – № 21. – P. 1008–1014.

55. Pugh R. N.H. Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices // Br. J. Surg. – 1973. – Vol. 60. – Р. 648–652.

56. Randi G. History of cirrhosis and risk of digestive tract neoplasms // Ann. of Oncology. – 2005. – Vol. 16, № 9. — P. 1551–1555.

57. Rigoli L., Caruso R.A. Mitochondrial DNA alterations in the progression of gastric carcinomas: Unexplored issues and future research needs // World J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20, № 43. – P. 16159-16166.

58. Rugge M. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. – 2008. – Vol. 40 (8). – P. 650-658.

59. Sathar S.A., Kunnathuparambil S.G., Sreesh S. Helicobacter pylori infection in patients with liver cirrhosis: prevalence and association with portal hypertensive gastropathy // Ann. Gastroenterol. – 2014. — Vol. 27, № 1. – P. 48–52.

60. Sorensen H.T. Risk of liver and other types of cancer in patients with cirrhosis: a nationwide cohort study in Denmark // Hepatology. – 1998. – № 28. – P. 921–925.

61. Tu H., Sun L., Dong X. Temporal changes in serum biomarkers and risk for progression of gastric precancerous lesions: a longitudinal study // Int. J. Cancer. – 2015. – Vol. 136, № 2. – P. 425-34.

62. Vannella L. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. — № 31. – P.1042–1050.

63. Zullo A. Gastric cancer prevalence in patients with liver cirrhosis // Eur. J. Cancer Prev. – № 12 – P. 179–182.

Эпидемиология, основные причины развития и диагностика цирроза печени

Цирроз печени (ЦП) является исходом многих диффузных хронических патологий органа, и в первую очередь хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и алкогольной болезни печени (АБП). ЦП представляет собой диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием узлов-регенератов и выраженного фиброза, которые нарушают дольковую структуру органа и его сосудистую архитектонику [26].

По данным ВОЗ, более 20 миллионов человек в мире страдают ЦП [24]. Заболеваемость ЦП составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Ожидается, что вследствие широкого распространения ХВГ, АБП [24] и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [12] в ближайшие десятилетия, по прогнозам ВОЗ, число пациентов с ЦП увеличится более чем на 60% [24].

Среди неопухолевых патологий органов пищеварения ЦП отличается самым высоким показателем смертности. В экономически развитых странах патология входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [41].

Наиболее частыми причинами развития ЦП являются алкогольные гепатиты (АГ), ХВГ (прежде всего гепатит С), а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [12].

Алкогольные ЦП по общей численности и проценту летальных исходов среди всех этиологических групп заболевания выходят на первое место [54]. В Европе алкогольный ЦП встречается в 30-35% всех наблюдений [9]. В России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом, более 3 млн являются потенциальными пациентами гепатологов [30].

Среди вирусной этиологии ЦП на первом месте находится вирус гепатита С (HСV). По данным ВОЗ, 150 млн человек в мире имеют хроническое поражение печени, вызванное HСV. В России хронический гепатит С (ХГС) диагностируется приблизительно у 1,1-2 млн человек [2]. С-инфекцию отличает высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях, четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [31]. В общей структуре ХВГ доля ХГС составляет 74,4% [31]. При инфицировании HСV за 20-летний срок ЦП формируется в 25-30% случаев, чаще у лиц старше 50 лет.

В странах Африки и Азии, где более 8% населения страдают от ХГВ, лидирующее место занимает вирусная В-этиология ЦП [51]. Следует отметить, что в этих регионах в большинстве случаев заражение происходит при реализации перинатального пути передачи вируса, что заканчивается формированием ХГВ в 85-95% случаев [15]. В России показатели заболеваемости хроническими формами В-инфекции составляют 33,7 на 100 тыс. населения. ХГВ и ХГВ + ХГD являются причиной ЦП в 15% случаев [4]. ХГВ относительно рано, по сравнению с ХГС, приводит к развитию ЦП. Ежегодный риск развития ЦП в исходе ХГВ составляет 5-9% [1].

Хроническая HDV-инфекция представляет собой одно из наиболее тяжелых и быстропрогрессирующих заболеваний печени с высоким риском развития ЦП и ГЦК. При инфицировании HDV ЦП формируется в 60-70% случаев [11]. При сравнении с ХВГ иной этиологии, при ХГД ЦП развивается не только несравненно чаще, но и в более ранние сроки.

Третьей значимой причиной развития ЦП в настоящее время считается один из вариантов НАЖБП — НАСГ [1]. В России, по данным большого эпидемиологического исследования (DIREG_L_01903, 2007), НАЖБП была зарегистрирована в 27% случаев. НАСГ регистрируется у 10% пациентов с НАЖБП (2-3% всех взрослых), в 60-75% случаев у женщин в возрасте 40-50 лет [37]. С эпидемиологической точки зрения НАСГ, безусловно, вышел на передовые позиции гепатологии, существенно изменив современные представления об этиологической структуре хронических диффузных заболеваний [32]. В странах Западной Европы распространенность НАСГ у лиц с избыточной массой тела достигает 20 и даже 30%. [18]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, у 12% пациентов с НАСГ в течение 8 лет формируется ЦП [37].

В настоящее время диагностика ЦП строится на основании клинических, морфологических, инструментальных и лабораторных признаков [19]. Предположить диагноз ЦП позволяют клинико-анамнестические данные, подтвердить — лабораторно-инструментальные. Кардинальными синдромами ЦП являются синдром печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии (ПГ) [50]. Главной причиной смерти при ЦП являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка. Частота летальных исходов при кровотечениях из ВРВП и желудка остается высокой и варьирует от 30 до 60% [10].

Для оценки тяжести ЦП и прогноза в течение последних почти 50 лет используется классификация Child-Turcotte-Pugh (ЧТП) [55]. Эпидемиологические исследования показывают, что оценка класса по ЧТП может предсказать продолжительность жизни у пациентов с ЦП. При сумме баллов менее 5 (класс А) средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более (класс С) — 2 месяца [21]. По другим данным, в зависимости от активности процесса течение заболевания может быть длительным — в течение нескольких десятилетий или очень непродолжительным — 1-2 года [3].

Золотым стандартом диагностики ЦП в настоящее время остается пункционная биопсия печени. Вследствие того что биопсия печени относится к инвазивным вмешательствам с риском развития ряда осложнений, в России она не получила широкого распространения и остается прерогативой специализированных клиник.

По данным 9 многоцентровых исследований, количество летальных случаев варьирует от 0 до 3,3 на 1000 биопсий печени. По данным аналогичного исследования, проведенного в Швейцарии (1992), 0,3% серьезных осложнений включали смертельные исходы [23].

К надежным неинвазивным методам верификации фиброза и ЦП относятся эластометрия печени, биопрогностические лабораторные тесты, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов печени и селезенки с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии [7].

Альтернативой методу пункционной биопсии печени может служить метод ультразвуковой эластографии с помощью аппарата FibroScan [7] производства компании EchoSens (Франция), позволяющий неинвазивно судить о выраженности фиброза печени (ФП) на основании определения плотности органа, которая возрастает пропорционально накоплению соединительной ткани [36]. Диагностическая точность идентификации поражения печени для F4 (ЦП) составляет 92% при чувствительности 100% [20]. В 2006 г. метод одобрен FDA для диагностики выраженности ФП [22].

Среди наиболее информативных и доступных инструментальных методов диагностики ЦП, в том числе явлений ПГ, ведущее место занимают ультразвуковые методы [34]. Сложность диагностики ЦП при ультразвуковом исследовании заключается практически в полном отсутствии специфических признаков на ранних стадиях заболеваний [22]. В настоящее время УЗДГ является высокоинформативным методом для верификации патологических сдвигов в системе портальных сосудов [38]. Исследование печеночного кровотока включено в стандарт диагностики ЦП. Изменение печеночного кровотока при естественном течении ЦП характеризуется уменьшением воротного и увеличением артериального кровотока на уровне микроциркуляторного русла. Относительное уменьшение кровотока в печеночной артерии является плохим прогностическим признаком и критерием декомпенсации течения заболевания [27]. Необходимо отметить, что чувствительность УЗИ в диагностике ЦП, в зависимости от индекса массы тела у пациентов всех категорий, составляет от 49 до 100%, специфичность — 75-95% [23].

Для подтверждения наличия ПГ, установления степени ее тяжести и уровня обструкции, кроме УЗДГ, применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенография пищевода с барием [40]. В международных классификациях при проведении ЭГДС используют максимально упрощенное деление ВРВП на 2 стадии: мелкие вены (до 5 мм); крупные вены (более 5 мм), поскольку риски, связанные с кровотечением, одинаковы для средних и крупных вен [43].

Распространенность рака желудка, преканцерозных состояний и изменений слизистой оболочки желудка у больных с циррозом печени

По мировым оценкам, рак желудка (РЖ) занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости и является второй по частоте причиной смерти от раковых заболеваний [25], уступая лишь раку легкого.

Несмотря на снижение заболеваемости некардиального РЖ за последние 10 лет, около 40 тыс. россиян ежегодно умирают от этой патологии. В России более чем у 70% пациентов РЖ диагностируется уже при III-IV стадиях заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [14].

В последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [28] — преканцерозные состояния и преканцерозные изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ). Согласно рекомендациям ВОЗ, предраковые состояния — это заболевания, значительно увеличивающие риск возникновения рака, а предраковые изменения — это морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани [6].

К основным предраковым состояниям относят хронический атрофический пангастрит с метаплазией, ассоциированный с Helicobacter pylori (H. p.) [6]. Основными предраковыми изменениями являются гистологически доказанные диспластические изменения СОЖ [6]. По данным ВОЗ (2010), дисплазия характеризуется вариабельной клеточной и цитоархитектурной атипией, без убедительных доказательств инвазии [8]. Существует несколько систем оценки дисплазии: Падуанская (1998), Венская (1998) и классификация ВОЗ (2010). В практической работе применяется двухстадийное деление дисплазии на низкую и высокую (тяжелую) степени [13]. Считается, что тяжелая дисплазия СОЖ трансформируется в рак in situ в срок от 3 месяцев [16].

В отношении РЖ всегда проводится разграничение между аденокарциномой проксимального отдела желудка, расположенной в пределах 2 см от гастроэзофагеального соединения, которая классифицируется как кардиальный РЖ, и аденокарциномой дистального отдела — некардиальный РЖ, который составляет около 80% всех случаев и ассоциирован с Н. р. [29].

В настоящее время получены неопровержимые доказательства основной роли Н. р. в развитии некардиального рака. При наличии инфекции H. p. риск РЖ увеличивается в 6 раз. С 1994 года инфекция H. p. Международным агентством по исследованию рака объявлена канцерогеном 1 порядка для человека [44].

Установлено, что при отсутствии H. p. и атрофии СО рак желудка не возникает. По данным литературы, риск появления РЖ повышается параллельно тяжести атрофического гастрита [16]. По некоторым данным, атрофический гастрит и кишечная метаплазия рассматриваются как состояния, после которых путь к РЖ становится необратимым [62].

В последние годы отмечено, что фактором риска для многих видов рака, таких как рак молочной железы, желудка, прямой кишки, является ЦП [60]. Кроме этого, был найден повышенный риск развития рака для всех алкоголь- и табакосвязанных злокачественных новообразований: рака легких, гортани, полости рта и глотки, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря и почек [56].

По результатам ряда исследований, РЖ и ЦП часто сопутствуют [47]. Так, по данным 15-летнего наблюдения за 1379 пациентами с ЦП, обнаружено значительное 2,6-кратное увеличение развития РЖ в этой группе по сравнению с общей популяцией [63]. Ретроспективное исследование, проведенное в США, основанное на анализе 4131 случая РЖ, показало, что превышение риска в 1,5 раза отмечено только среди пациентов с ЦП [56; 63]. Канцерогенный эффект ЦП может быть опосредован через два различных механизма: прямой неопластической эффект заболевания или неопластический эффект от употребления алкоголя [56].

Как показывает анализ данных немногочисленных исследований, хронический гастрит при ЦП встречается в 93,2% случаев, а атрофические изменения СОЖ различных отделов наблюдаются в 2,8-3,1 раза чаще, чем у больных хроническими гастритами без ЦП [17]. В 35,1% случаев регистрируются признаки дисплазии, в 36,5% — очаговая тонкокишечная метаплазия СОЖ [35].

Распространенность инфицирования H. p. СОЖ у пациентов ЦП колеблется в широком диапазоне от 10 до 49% и не отличается от пациентов без ЦП [49]. По данным других авторов, H. p. находили у 66,3% [33] — 70,2% у пациентов с ЦП и у 47,5% пациентов без ЦП [59] и у 86,1% [33] пациентов с хроническим гастритом.

В корейском исследовании была показана распространенность H. p. в зависимости от степени тяжести ЦП. Так, при ЦП класса А, В и С по Чайлд-Пью бактерия регистрировалась соответственно у 51,5, 30,5 и 20,0% больных соответственно (р <0,001) [48].

Считается, что этиология ЦП не влияет на распространенность инфекции H. p. [49]. Между тем иракское исследование показывает, что распространенность бактерии у пациентов с ВГВ, ВГС, с ВГВ+ВГС составляет 70,8, 20 и 3,1% соответственно [53]. При ЦП в исходе ХВГ частота встречаемости H. p. была 42,5%, у больных с ЦП алкогольного генеза — 22,0% (р <0,001) [48].

H. p. — инфекция считается отрицательным прогностическим фактором для пациентов с ЦП в исходе HCV [46]. В одном из исследований указано, что ликвидация H. p. у больных с HCV может быть полезной превентивной мерой против кровотечения из ВРВП [42].

Современная диагностика преканцерозных состояний и изменений слизистой оболочки желудка

Диагностика предраковых состояний и изменений включает: серологические методы диагностики атрофии с применением сывороточных биомаркеров — пепсиногена I (PGI), пепсиногена II (PGII) и гастрина-17 (G-17) [8], диагностику Н. р. [61]; эндоскопическое обследование желудка с биопсией и морфологическим исследованием. Надежные серологические тесты для определения H. p. и маркеры атрофии (пепсиногены) являются наилучшими неинвазивными тестами для выявления субъектов с высоким риском возникновения РЖ [5; 52]. Сывороточные пепсиногены (PG) связаны с атрофическими изменениями СОЖ и состоят из двух типов: PG I — в основном выделяется слизистой оболочкой фундального отдела и PG II, который выделяют главные клетки. Концентрация пепсиногенов в сыворотке крови коррелирует с тяжестью поражения СОЖ, которая была подтверждена морфологически [5]. В европейских странах критерием атрофии считается концентрация сывороточного PG 1 ниже 25 мкг/л, в Японии — ниже 70 мкг/л [5]. Чувствительность и специфичность тестовой панели биомаркеров, получивших название «Гастропанель» для диагностики атрофического гастрита, составила 71-83% и 95-98%, соответственно [5].

Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка — наиболее эффективный метод диагностики предопухолевой патологии. Вместе с тем признано, что обычная эндоскопия не позволяет точно диагностировать предраковые изменения СОЖ [45; 52].

Современная гастроскопия — это хромоскопия (с метиленовым синим, индигокармином и др.), узкоспектральная и увеличительная эндоскопия, аутофлуоресцентная эндоскопия [8]. Метиленовый синий селективно окрашивает кишечную метаплазию (КМ) в синий цвет, но не окрашивает очаги неоплазии и дисплазии [16]. Эффективность хромогастроскопического исследования в диагностике КМ составляет 98%, обычной эндоскопии 69%. Специфичность хромогастроскопического метода — 90,9%, чувствительность — 99%, обычного эндоскопического исследования — 58,8 и 70,4%, соответственно [6].

«Золотым стандартом» диагностики преканцерозных изменений СОЖ считается гистологическое исследование. Для изучения биоптатов целесообразно использовать систему OLGA или OLGIM [57]. Система OLGA комбинирует показатели атрофии в теле и антруме желудка. Такой подход позволит клиницисту получить представление о распространенности повреждения СОЖ и степени риска развития РЖ у данного пациента [45; 52]. Стадия III, IV по системе OLGA показывает вероятность развития РЖ [58]. Несомненные положительные предпосылки OLGA омрачают громоздкая система количественного анализа морфологических изменений и отсутствие четкого визуального аналога градации атрофии [39]. Так как атрофический гастрит и КМ остаются сложными гистологическими диагнозами, недавно была предложена система OLGIM в качестве альтернативы OLGA [57]. В системе OLGIM только КМ рассматривается как ключевое поражение [57].

Использование инвазивных методов скрининга предраковых изменений и выявления лиц с высоким риском рака желудка (ЭГДС, морфологическое исследование по системе OLGA) высокоэффективно, однако ограничивается значительными финансовыми и организационными трудностями [5].

Таким образом, среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения циррозы печени оказываются наиболее частой причиной инвалидизации и смерти больных. Коэффициент смертности при ЦП в России превышает среднемировой в 3 раза, составляя 36 умерших на 100 000 населения. Основной причиной смерти больных ЦП являются кровотечения из ВРВП. Кроме этого, причиной летальных исходов у этой категории пациентов может являться онкологическая патология: считается, что ЦП является фактором риска для многих видов рака, в том числе РЖ, толстой кишки, молочной железы. По данным единичных исследований, риск развития РЖ у пациентов с ЦП в 2,6 раза выше, чем в популяции. А послеоперационная летальность при выполнении хирургических пособий по поводу РЖ составляет от 4,3 до 27,2%.

Рецензенты:

Никулина С.Ю., д.м.н., профессор, проректор по УР, заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск;

Демко И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск.


Библиографическая ссылка

Силачева М.В., Грищенко Е.Г., Петрова М.М., Николаева Н.Н., Байкова О.А., Николаева Л.В. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И РАК ЖЕЛУДКА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=19800 (дата обращения: 23.11.2019).



Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)



Источник: science-education.ru


Добавить комментарий