У военнослужащего гепатит с

У военнослужащего гепатит с

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

На правах рукописи

ВОРОБЕЦ ‘

Владимир Георгиевич ¿3 /

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В н С

14.00.10 — инфекционные болезни 14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Ю.В. Лобзин, доктор медицинских наук профессор П.И.Огарков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Т.В.Антонова доктор медицинских наук профессор С.С.Першин

Ведущее учреждение — Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального обучения — Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится « а^» оь 2002 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан « 11»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.ИЛяшенко

тб -33О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время заболеваемость вирусными гепатитами В и С трансформировалась из медицинской проблемы в социальную и представляет реальную угрозу национальной безопасности страны (Шевченко ЮЛ., 2001). Занимая доминирующее место среди всех болезней печени, вирусные гепатиты (В, С) являются одной из наиболее важных проблем современной гепатологии и инфекционной патологии человека в связи с их повсеместным распространением и высоким уровнем заболеваемости (Лобзин Ю.В., 1997; Покровский В.И. и соавт. 1999). Ежегодно на земном шаре погибает около 2 млн. человек с разными формами НВУ- инфекции; из них около 100 тыс. — от фульминантных форм гепатита В, еще 500 тыс. — от острой инфекции, около 700 тыс. — от цирроза и 300 тыс. — от карциномы печени. В РФ экономический ущерб, причиняемый НВУ- и НСУ-инфекциями превышает ежегодно 2 млрд. руб. (Шевченко Ю.Л., 2001). Важнейшей особенностью этих инфекций является их преимущественно скрытое течение (Евдокимова Т.В.,1990; Антонова Т.В., 1998). Оставаясь в течение долгого периода нераспознанными, они становятся основными источниками инфекций, сохраняющих своих возбудителей как биологический вид (Огарков П.И., 1996, Шах-гильдян И.В., 1999). Серьезные проблемы перед инфекционистами возникают в связи с частой хронизацией этих инфекций при отсутствии субъективных нарушений в самочувствии больных. Манифестация их на стадии хронического гепатита и цирроза печени резко ограничивает терапевтические возможности врача-специалиста (Подымова С.Д., 1998; Рахманова А.Г., 1998). Более чем в половине регионов РФ показатели заболеваемости молодежи призывного возраста превышает средние показатели в 10-15 раз.

При обследовании доноров в воинских коллективах, различные авторы сообщают о 7-10% инфицированности военнослужащих по призыву (далее -военнослужащих) вирусами гемоконтактных гепатитов (Ивашкин В.Т., 1994, Лобзин Ю.В., 1999, Жданов К.В., 2000). В то же время, многие положения действующих руководящих документов, регламентирующих работу медицинских служб с НВУ (НСУ)-инфекциями, не соответствуют современным представлениям инфектологии, гепатологии и эпидемиологии. Исследование

особенностей течения этих инфекций у военнослужащих в современных условиях необходимо для определения путей совершенствования диагностики, лечения, профилактики и военно-врачебной экспертизы.

Цель исследования.

На основании комплексного клинико-лабораторного, морфологического и эпидемиологического обследования определить пути совершенствования организации выявления и медицинского сопровождения НВУ- и НСУ-инфицированных военнослужащих.

Задачи исследования.

1. Установить военно-эпидемиологическую значимость НВУ и НСУ-инфекций у военнослужащих Черноморского Флота (ЧФ).

2. Изучить клинико-лабораторные проявления и морфологические изменения в печени у НВУ- и НСУ-инфицированиых военнослужащих в зависимости от длительности службы.

3. Определить содержание и особенности мероприятий по совершенствованию организации выявления и медицинского сопровождения военнослужащих, инфицированных вирусами гепатитов В и С (ВГВ, ВГС).

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая военно-эпидемиологическая значимость НВУ (НСУ)-

инфекций у военнослужащих определяется преимущественно хроническими латентными формами этих заболеваний. Обусловленные ими заболеваемость, увольняемость, трудопотери и материальный ущерб зависят от использования современных диагностических методов (прежде всего имму-ноферментного анализа — ИФА) и от реализации организационных мероприятий (ИФА-скрининга, обязательного комплексного стационарного обследования выявленных НВ5А£- и анти-НСУ-позитивных лиц). Основным мероприятием, препятствующим распространению НВУ (НСУ)-инфекций в воинских коллективах является раннее обнаружение военнослужащих, инфицированных возбудителями гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), что позволяет своевременно диагностировать заболевание и при наличии хронического гепатита (ХГ) принимать адекватное экспертное решение о степени годности к

военной службе в соответствии с положениями действующих нормативных документов (выводы 1, 4).

2. Течение НВУ-и НСУ-инфекций, обнаруженных при ИФА-скрининге военнослужащих, характеризуется преимущественно отсутствием субъективных и объективных клинических симптомов. При этом биохимические показатели, как правило, находятся в пределах нормы, за исключением незначительных проявлений цитолитического синдрома. В то же время, наблюдаются вирусная репликация, морфологические признаки ХГ с минимальной (ГВ), слабо выраженной (ГС) активностью и слабым (перипорталь-ным) фиброзом (чаще при ГС). У больных НСУ-инфекцией, в отличие от НВУ-инфицированных, по мере увеличения продолжительности военной службы, происходит существенное нарастание клинико-лабораторных и гистологических изменений (выводы 2, 3).

Научная новизна.

Впервые в зависимости от предполагаемой длительности инфекционного процесса в условиях военной службы проанализированы эпидемиологические, клинико-лабораторные, иммунологические, морфологические показатели при НВУ-и НСУ-инфекциях у военнослужащих призванных из различных регионов России.

Выявлена прямая связь частоты цитолитического синдрома, выраженности морфологических изменений в печени с длительностью инфекционного процесса в условиях военной службы у военнослужащих (преимущественно при НСУ-инфекции).

Показана возрастающая военно-эпидемиологическая значимость гемоконтактных вирусных гепатитов в структуре заболеваемости на ЧФ, преимущественно за счет их хронических форм.

Доказана определяющая роль современных методов диагностики (прежде всего ИФА) и организационных мероприятий (ИФА-скрининг с последующим обязательным комплексным стационарным обследованием) в формировании уровня заболеваемости, увольняемости, трудопотерь и материального ущерба, наносимого НВУ (НСУ)-инфекциями, а также в обеспечении эпидемиологического благополучия воинских коллективов.

Практическая значимость.

Установлено, что высокая военно-эпидемиологическая значимость НВУ (НСУ)-инфскций обусловлена преимущественно хроническими латентными формами этих заболеваний.

Определено, что повышение заболеваемости, увольняемости, трудопо-терь и материального ущерба, связанных с НВУ(НСУ)-инфекциями напрямую зависит от применения современных диагностических методов и организационных мероприятий (лабораторного скрининга и обязательного комплексного стационарного обследования инфицированных).

Отмечено достоверное нарастание клинико-лабораторных и морфологических признаков ХГ при НСУ-инфекции в зависимости от длительности военной службы.

Доказано, что внедрение ИФА-скрининга на НВзА§ и анти-НСУ у призывников способствует значительному (более 20 ООО рублей) снижению уровня затрат на каждого больного в год, выявленного в период прохождения военнной службы.

Показано, что ранняя диагностика хронических форм НВУ (НСУ)-инфекций является важным мероприятием по профилактике этих заболеваний, а также наркомании в воинских коллективах.

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены на Всеармейской научно-практической конференции гепатологов (Москва, 2001), на заседании Центральной Военно-врачебной комиссии Министерства Обороны Российской Федерации под руководством генерал-майора медицинской службы профессора, доктора медицинских наук Куликова В.В. (Москва, 2001); на XXXI научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной медицины» (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (С-Петербург., 2001), на служебном совещании медицинского состава Черноморского флота под руководством начальника Главного Военно-медицинского Управления МО РФ генерал-полковника медицинской службы профессора, доктора медицинских наук Чижа И.М. (Севастополь, 2002).

Результаты исследований внедрены в лечебных учреждениях Черноморского флота. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ВМедА и 23-й интернатуры ЧФ.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 194 источника, в том числе, 113 отечественных и 81 зарубежных авторов. Текст сопровожден 4 клиническими примерами, иллюстрирован 22 таблицами и 24 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в 1999 — 2001 гг. в г. Севастополе на базе инфекционных и гастроэнтерологического отделений 1472 ВМГ имени Н. И. Пирогова ЧФ (начальник госпиталя — полковник медицинской службы А.С. Осадчий) при содействии медицинской службы ЧФ (начальник медицинской службы — генерал-майор медицинской службы О. Д. Демуров).

Проведен анализ заболеваемости на ЧФ за 1995 — 2001 гг. по классам I (инфекционные заболевания), IX (хронические гепатиты и циррозы печени), 1 — XV (все нозологические формы, за исключением болезней зубов). Обработано более 5 тысяч историй болезни по отдельным нозологическим формам, годовые отчеты медицинской службы ЧФ и объяснительные записки к ним за эти годы.

На первом этапе осуществлено скрининговое обследование 6433 юношей в возрасте 18-20 лет из различных областей России, не предъявлявших субъективных жалоб на состояние здоровья. Использовался ИФА наличия маркеров ВГВ и С в сыворотке крови. Частота обнаружения анти-НСУ составила 6%, HBsAg — 2,9%.

11а втором этапе углубленному комплексному стационарному обследованию подвергнуты все выявленные «серопозитивные» лица, а также военнослужащие, инфицированность которых была выявлена при плановых обследованиях в качестве доноров. Изучение особенностей инфекционного про-

■цесса у военнослужащих проводилось в трех группах в зависимости от срока индикации инфицированное™. В I группу включены 386 анти-НСУ-инфицированных и 187 — HBsAg-инфицированных призывников со сроком службы от нескольких дней до 1 месяца. Во II группу — 60 анти-НСУ-позитивных и 38 HBsAg-позитивных военнослужащих, инфицированность которых впервые выявлена после 6-12 месяцев службы на ЧФ. III группу составили 92 и 52 пациента соответственно, первичная индикация инфициро-ванности которых состоялась после 1 года и более военной службы.

Углубленное комплексное обследование проводилось стационарно и включало: эпидемиологический анамнез, клинический осмотр больного по органам и системам, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА, пункционную биопсию печени. У части обследуемых использовалось молекулярно-биологическое исследование крови с применением ПЦР и иммунологическое исследование крови.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости производилось аппаратом Logic-200. При этом оценивали размеры и эхоструктуру поражения печени, диаметр общего желчного протока, размеры и содержимое желчного пузыря, толщину и состояние его стенок, размеры и эхоструктуру поджелудочной железы, размеры селезенки, наличие в ее воротах лимфати-

i

ческого узла.

При биохимическом исследовании крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, активность АлАТ, АсАТ (на биохимическом анализаторе Spectrum), содержание белковых фракций методом электрофореза с определением альбумино-гамма-глобулинового коэффициента, титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Лагана), про-тромбиновый индекс (по Квику в модификации В. Н. Туголукова).

Определение специфических маркеров ГВ и ГС (HBsAg, анти-HBs, анти-НВсог, анти-HBcor IgM, HBeAg, анти-НВе, анти-HCV, анти-HCV IgM,) проводилось методом твердофазного ИФА с использованием как отечественных («Имбио» и НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород, ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск), так и импортных тест-

систем («VEDALAB», Франция). После первичного выявления HBsAg и ан-ти-HCV образцы крови подвергались проверке конфирмационными (supplemental) тестами. При обнаружении HBsAg — тест-системами «Вектогеп B-HBs-антиген подтверждающий тест-стрип» методом конкурентного ИФА. При выявлении анти-HCV — тест-системами «РекомбиБест анти-ВГС-спектр» определялись антитела к белкам, кодируемым структурной (Core) и неструктурной (NS3, NS4 и NS5) областью генома ВГС.

Комплекс иммунологических исследований включал определение следующих показателей: лейкограммы, абсолютных показателей и параметров функциональной активности субпопуляций лимфоцитарного пула; неспецифических иммуноглобулинов классов М, А и G; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); активности комплемента и показателей фагоцитарной функции нейтрофилов. Количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Количество Т-лимфоцитов выражали в абсолютном значении и в процентах от общего числа лимфоцитов. Параллельно с определением общего числа Т-лимфоцитов применялся метод «активного» розеткообразования по R. Kerman. Количество В-лимфоцитов определяли по методу N. F. Mendes. Компетентность В-системы лимфоцитов исследовали путем определения в сыворотке крови иммуноглобулинов классов М, А, и G, для чего использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили по методу, предложенному Ю.Гриневичем и А.Алферовым (1981) с использованием ПЭГ 6000.

Все молекулярно-биологические исследования осуществлялись совместно с Федеральным научно-методическим центром МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИД.

Аспирационная пункционная биопсия печени проводилась слепым чрезкожным методом по Менгини с последующим морфологическим исследованием гепатобиоптатов. Помимо качественной оценки состояния печени проводились гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок.В частности, полуколичественно оценивали активность и стадию патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс

гистологической активности (ИГА), предложенный R. G. Knodell в 1981 г. Первые три составляющие указанного индекса (перипортальные некрозы, внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов, портальное воспаление) отражают степень активности, четвертая (фиброз) — стадию процесса. В этой связи при определении ИГА (с учетом первых трех составляющих) 1-3 балла характерно для минимальной активности, 4-8 баллов — для слабо выраженной, 9-12 баллов — для умеренной и 13-18 баллов — для выраженной. Оценка гистологических изменений в печени проводилась на основе классификации, предложенной Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в JIac Анжелесе в 1994 г., в которой степень активности патологического процесса разделяется на минимальную, слабо выраженную, умеренную и выраженную; а в стадии заболевания различаются: отсутствие фиброза, слабо выраженный фиброз, умеренный фиброз, тяжелый фиброз и цирроз. Морфологическое исследование гепатобиоптатов позволило верифицировать диагноз в 97,7% случаев, в 2,3% — гистологическая картина была малоинформативной, что требовало проведения повторной аспирационной биопсии печени.

Статистическую обработку результатов исследований проводили общепринятыми методами вариационной статистики, рекомендованными Аш-мариным И.П., Воробьевым A.A., 1962, и Дегтяревым A.A., 1982. Статистическую значимость показателей, а также различий в сравниваемых выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдент при уровне вероятности Р < 0,05.

Накопление базы данных и ее информационно-аналитическую переработку, а также вычислительные операции и графическое отображение результатов исследований осуществляли на ПЭВМ «IBM PC AT «Pentium-Ill 750» с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97 для Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Военно-эпидемиологическая значимость HBV- и HCV-инфекций изучена на основании анализа заболеваемости, увольняемости и трудопотерь за

период с 1995 по 2001 г., а также определения ущерба (как материального, так и наносимого повседневной деятельности ЧФ).

Активная позиция медицинской службы ЧФ в раннем выявлении военнослужащих инфицированных ВГВ и ВГС обусловила тесную связь между прибытием на флот молодого пополнения и повышением заболеваемости НВУ- и НС\;-инфекциями. Указанная закономерность, преимущественно ге-моконтактный механизм передачи, а также преимущественно скрытое течение, характерные для этих инфекций, позволили отказаться от необходимости изучения некоторых других характеристик и составляющих эпидемиологического анализа (помесячной динамики заболеваемости, условий службы, быта, боевой подготовки и прочих).

Существенное влияние на содержание официальных статистических показателей оказали особенности учета ИВУ- (НСУ)-инфекций. Изученные формы медицинской отчетности основывались на положениях «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти девятого пересмотра» (МКБ-9, 1986), в которой к классу I (инфекционные болезни) относили только острый гепатит (ОГ), а из гепатитов с преимущественно гомоконтактным механизмом передачи — только ГВ. Регистрация НСУ-инфекции до 1994 года не предусматривалась, а с 1996 года ОГС кодировался совместно с ОГВ. Несмотря на то, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию, а также является основной формой течения НСУ-инфекции, учет его традиционно проводился в классе IX. В результате вышеуказанных особенностей учета НВУ- и НСУ-инфекций, хронические формы их статистически не регистрировались как инфекционные заболевания, что приводило к искусственному снижению показателей заболеваемости по указанным нозологическим формам. Следовательно, истинное число больных НВУ- и НСУ-инфекциями не учитывалось и не анализировалось в полном объеме с позиций эпидемиологии и инфектологии. С 1 января 2000 г. в практику медицинской службы ВС РФ введена новая классификация болезней, травм и причин смерти военнослужащих, соответствующая «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра» (МКБ-10, 1999), в которой все виды и формы вирусных гепатитов отнесены к классу инфекционных заболеваний. Кроме того, информация о

распространении изучаемых инфекций, как правило, представлялась в виде данных о количестве больных ОГ, ХГ и количестве так называемых «носителей» НВэА£ или анти-НСУ. Для врачей-практиков (как инфекционистов, так и эпидемиологов) важен сам факт выявления инфицированности. Особенно актуальна эта позиция для военной медицины, в связи с тем, что обнаружение инфицированности у военнослужащих, так или иначе, связано с принятием военно-экспертного решения.

С точки зрения эпидемиологии, учитывая единый механизм передачи, сохранение потенциальной заразности практически при всех формах НВУ (НСУ)-инфекций, а также сходные принципы профилактики и лечения, наиболее оптимальным и информативным показателем, характеризующим заболеваемость этими инфекциями может служить число инфицированных ВГВ и С независимо от стадии патологического процесса. При существующем порядке учета, невозможно установить количество так называемых «носителей» ВГВ (С) и количество больных латентными формами НВУ (НСУ)-инфекций. Отмеченное выше несовершенство системы учета приводило к тому, что регистрация латентных форм этих заболеваний, как правило, осуществлялась совместно с ОГ (В, С), что служило причиной еще большего искажения статистических данных. Так, например, из 42 официально зарегистрированных в 2000 г. случаев ОГ (В, С), истинно ОГ был выявлен лишь у 12 больных (в 2001 г. — из 59 — у 4). В условиях проведенного исследования ОГ диагностирован у 14,4% НВбА§-позитивных и у 1,56% анти-НСУ-позитивных лиц, что составило соответственно лишь 0,42% и 0,09% от всех обследованных.

Таким образом, предложенный универсальный статистический показатель характеризует фактическое количество инфицированных, включая больных острыми, хроническими (в том числе латентными) формами НВУ- и НСУ-инфекций, а также число так называемых «носителей» вирусов этих инфекций. При изучении многолетней динамики предложенного показателя совместно с уровнем увольняемости, отмечена прямая связь между их ежегодным возрастанием и проведенными на ЧФ мероприятиями по активному выявлению и дальнейшему медицинскому сопровождению НВУ (НСУ)-инфицированных военнослужащих. Так, повышение заболеваемости в 5-7 раз

в 1997, 1998 годах по сравнению с 1995, 1996 годами связано с внедрением на ЧФ ИФА. Дальнейшее резкое ее повышение (в 2001 г. по сравнению с 1998 г. — еще практически в 5 раз) — результат действия внедренной программы ИФА-скрининга призывников.

Особенно показательна динамика роста увольняемости связанной с этими инфекциями. С внедрением в 1998 году в практику обследования больных ИФА, увольняемость военнослужащих возросла за 1 год более чем в 7 раз, а в 2001 г. показатель увольняемости вышеуказанной категории лиц превысил подобный показатель 1998 года в 8 раз. В целом увольняемость военнослужащих на ЧФ за 7 лет возросла в 541,2 раза. Разница в темпах роста заболеваемости и увольняемости объяснима интенсификацией диагностики ХГ (преимущественно за счет более широкого применения чрезкожной ас-пирационной биопсии печени). Динамика роста вышеуказанных показателей не могла не отразиться на их месте в структуре общей заболеваемости и увольняемости военнослужащих. При этом особенностью НВУ (НСУ)-инфекций, определяющей их военную и социальную значимость является то, что при достаточно малой доле в структуре общей заболеваемости (от 0,13% в 1995 г. до 4% в 2001 г.) увольняемость, обусловленная их хроническими формами, возросла в структуре общей увольняемости с 0,36% в 1995 г. до 38,8% в 2001 г., обусловив при этом 98,2% увольняемости военнослужащих по поводу инфекционных заболеваний.

По своей сути, анализируемые в условиях настоящего исследования .показатели, можно определить как активно выявленные заболеваемость и увольняемость, так как только предложенная система выявления и дальнейшего медицинского сопровождения военнослужащих, инфицированных ВГВ (С), позволила отразить истинное положение дел в этом вопросе. Регистрация общего количества инфицированных обеспечила достоверность статистических данных, а последующая расшифровка по стадиям и формам НВУ (НСУ)-инфекций позволила в дальнейшем конкретизировать комплекс мероприятий по медицинскому сопровождению данной категории больных.

Динамика роста трудопотерь коррелировала с ростом заболеваемости различными формами НВУ (НСУ)-инфекций и была также тесно связана с основными этапами реализации системы активного раннего выявления воен-

з*

нослужащих, инфицированных ВГВ (С). Интенсификация диагностики ХГ в последние годы (в основном за счет более широкого применения пункцион-ной биопсии печени) послужила сдерживающим фактором в росте трудопо-терь, так как привела к значительному снижению средней длительности лечения военнослужащих как при ХГ, так и при других формах ИВУ (НСУ)-инфекций. В структуре общего количества трудопотерь по 1-ХУ классам заболеваний, доля трудопотерь, связанных с вирусными гепатитами В и С, оказалась незначительной (в среднем около 5%), однако, четко прослеживалась тенденция к ее ежегодному повышению: в 1995 г. — 0,01%, в 1997 г. — 1,5%, в 1998 г. — 5%, в 2000 г. — 8,1%, в 2001 г. — 7,9%. Кроме того, около 2/3 трудопотерь при этих заболеваниях обусловили больные ХГ, то есть, тот контингент, который не должен был призываться на военную службу при наличии эффективной системы выявления инфицированных по месту жительства.

Особенности течения указанных инфекций определили особенности статистического учета, при котором установление показателей реальной заболеваемости и увольняемости стало возможным только при активном выявлении инфицированных с последующим комплексным стационарным обследованием серопозитивных лиц.

При исчислении финансового ущерба учитывались как медицинские, так и не медицинские аспекты. Эта позиция принципиально важна, так как только комплексный анализ затрат на амбулаторное и стационарное обследование и лечение НВУ (НСУ)-инфицированпых с учетом прочих расходов на обеспечение военнослужащего, позволяет установить фактический экономический ущерб. Кроме того, все затраты рассчитывались применительно к группам обследованных в зависимости от длительности военной службы. Кроме ущерба обусловленного стоимостью основных фондов госпиталя и стоимостью медицинской техники и оборудования, медицинские затраты включали расходы на амбулаторное обследование, комплексное стационарное обследование, лечение (при выявлении ОГ), диспансерное наблюдение (при латентных формах НВУ (НСУ)-инфекций).

Ведущая роль экономического ущерба в определении военно-эпидемиологической значимости НВУ- (НСУ)-инфекций продемонстрирована на примере финансовых потерь от них в 2001 г., в котором затраты на об-

следование 1 призывника при проведении ИФА-скрининга составили 21,1 руб. (собственно стоимость тест-систем для определения HBsAg и анти-HCV-13 руб. + расходные материалы — 8,1 руб.). Всего в 2001 г. обнаружено 266 инфицированных ВГВ и С. Дальнейшее обследование показало, что 207 из них были больны ХГ с гистологическими признаками , 55 — ХГ без гистологических признаков, 4 — ОГВ.

Диспансерное наблюдение за перенесшими ОГ (в условиях настоящего исследования за HBV (НСУ)-инфицированными, у которых в период стационарного этапа обследования отсутствовали морфологические признаки ХГ) проводилось в течение 12 месяцев. Медицинские затраты на осуществление диспансерного динамического наблюдения состояли в основном из расходов на биохимический анализ крови (1 раз в 3 месяца), ИФА крови (1 раз в 6 месяцев), УЗИ печени, селезенки (1 раз в 6 месяцев) и составили на 1 наблюдаемого в год 515 руб. при HBV-инфекции и 411 руб. при HCV-инфекции.

При определении немедицинских затрат учитывались расходы обусловленные основными видами довольствия военнослужащих, составившие в 2001 г. 69,7 руб. на 1 человека в сутки.

Всего при активном выявлении инфицированных ВГВ и С посредством ИФА-скрининга и обнаружении ХГ, в результате последующего обязательного стационарного обследования, материальный ущерб в расчете на 1 больного составил в 2001 г. 4 001,7 руб.: 21,1 руб. (ИФА-скрининг) + 1124,6 руб. (стационарное обследование) + 2091 руб. (обеспечение всеми видами довольствия) + 765 руб. (транспортные расходы).

Таким образом, в результате отсутствия системы ИФА-скрининга по месту призыва, на военнослужащих ЧФ с ХГ в 2001 г. израсходовано 828 351,9 руб. (4001,7 руб. * 207). При отсутствии ИФА-скрининга на флоте (в округе), расходы на больного ХГ значительно возрастают (преимущественно за счет не медицинской части). Так, при выявлении ХГ через 6-12 месяцев службы, инфицированность больных определялась, как правило, в результате обследования в качестве доноров. Затраты при этом составили бы 27 661 руб. на 1 больного в год: 4 001,7 руб. — ущерб, связанный с выявлением ХГ при призыве и при стационарном обследовании в течение 25,5 суток. + 23000,1 руб. — обеспечение основными видами довольствия в течение 11 месяцев

службы + 660 руб. — страховая сумма (в связи с выявлением заболевания в период военной службы). В выше указанной смоделированной ситуации, финансовый ущерб, связанный с 207 больными ХГ возрастает до 5 725 993 руб. в год (27 661 руб. х 207). Таким образом, с учетом других форм НВУ (НСУ)-инфекций материальный ущерб в 2001 году составил на одного больного ХГ с гистологическими признаками, выявленного при ИФА-скрининге — 4002 руб., ХГ с гистологическими признаками, выявленного в течение службы — 27661 руб. и ХГ без гистологических признаков — 32811 руб. В результате анализа полученных данных установлено, что высокая военно-эпидемиологическая значимость НВУ (НСУ)-инфекций в настоящее время обусловлена, прежде всего, хроническими и латентными формами этих заболеваний, по причине которых ежегодные показатели заболеваемости, трудопотерь и увольняемости возросли на ЧФ за 7 лет в 46, 22 и 541 раз соответственно. Причиненный ими ущерб исчисляется сотнями тысяч рублей в год. ИФА-скрининг маркеров ВГВ и С у прибывающего молодого пополнения с последующим комплексным стационарным обследованием выявленных серопозитивных лиц, послужил причиной значительного уменьшения расходов в связи с НВУ (НСУ)-инфекциями.

Изучение результатов стационарного комплексного обследования 386 НСУ-инфицированных призывников показало, что ХГ с гистологическими признаками диагностирован у 320 больных (82,9%). При этом минимальная активность патологического процесса в печени определена у 181 (56,6%), слабо выраженная — у 107 (33,4%), умеренная — у 32 (10,0%), слабо выраженный фиброз — у 190 (59,3%), умеренный — у 115 (36,0%), выраженный — у 15 (4,7%) больных. В результате анализа клинико-лабораторных, эпидемиологических и морфологических особенностей течения НСУ-инфекции у призывников в сравнении с группами военнослужащих, прослуживших 6-12 месяцев и 1 год и более установлено:

— внутривенное (чаще эпизодическое) введение наркотиков и нанесение . татуировок в антисанитарных условиях до призыва на военную службу -наиболее частая (более 80%) причина инфицирования ВГС;

— по мере увеличения сроков военной службы происходило нарастание минимальных клинических проявлений в виде астенического, диспепсиче-

ского, гапатолиенального, а также слабо выраженного цитолитического синдромов;

— патологический процесс в печени характеризовался как ХГ преимущественно слабо выраженной активности (средний ИГА = 5,14± 0,173 балла) на стадии слабовыраженного фиброза (фиброз в среднем составил 1,531 ± 0,047 балла), со статистически достоверным (р < 0,05) увеличением выраженности фиброза и возрастанием ИГА у пациентов, прослуживших 6 месяцев и более, по сравнению с призывниками;

— высокая частота обнаружения анти-11СУш 4 (в среднем в 84,77 ± 1,23%) и активной вирусной репликации по РНК НСУ (в среднем в 83,14 ± 3,67%) приблизительно соответствует количеству больных ХГС в группах обследованных (82,9%, 90%, 90,2%, соответственно).

При обследовании 187 НВУ-инфицированных призывников ХГ с гистологическими признаками диагностирован у 65 больных (34,8%). При этом минимальная активность патологического процесса в печени обнаружена у 43 (66,2%), слабо выраженная — у 22 (33,8%), слабо выраженный фиброз у 53 (82,1%), умеренный — у 12 (17,9%) больных. Анализ клинико-лабораторных, эпидемиологических и морфологических особенностей течения НВУ-инфекции в сравниваемых группах показал:

— парентеральные вмешательства до призыва на военную службу -наиболее вероятный путь инфицирования ВГВ;

— редкое выявление клинических проявлений и биохимических изменений позволило охарактеризовать течение НВУ-инфекции у военнослужащих по призыву как бессимптомное. При этом не происходило нарастание клини-ко-биохимической симптоматики по мере увеличения сроков военной службы;

— приблизительно только у каждого третьего НВ5А§-позитивного военнослужащего по призыву выявлен ХГ преимущественно минимальной активности на стадии слабовыраженного фиброза, с достоверным усилением выраженности активности патологического процесса в печени в зависимости от длительности военной службы;

— высокий уровень выявления активной вирусной репликации, средний показатель которой по ДНК НВУ составил 71 ± 1,2%, почти в два раза превысил частоту обнаружения морфологически подтвержденного ХГ;

— более чем у 60% обследованных НВзА§-позитивных лиц не выявлено морфологических признаков ХГ.

Анализ результатов трехлетнего масштабного обследования прибывших на ЧФ призывников, а также военнослужащих, инфицированность которых установлена в период военной службы, позволяет определить следующие основные направления совершенствования работы с НВУ- и НСУ-инфекциями:

а) возможно раннее установление факта инфицирования;

б) унификация методов обследования;

в) четкое формулирование диагноза и определение тактики дальнейшего медицинского сопровождения инфицированного.

Улучшению деятельности медицинской службы по этим направлениям может способствовать внедрение в практику следующих предложений.

По направлению А. Необходимо расширить контингента, подлежащие обязательному обследованию на НВзА£ и анти-НСУ методом ИФА, включив это обследование в перечень обязательных не только всем лицам, обращающимся за медицинской помощью (Лопаткина Т.Н., 1997), но и при любом диспансерном обследовании (особенно молодых людей), а так же при постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

По направлению Б. Из многих методов диагностики (часто недоступных и дорогостоящих) целесообразно выделить необходимые и достаточные для определения стадии патологического процесса и формулирования диагноза. По нашему мнению это:

— при HBsAg- и анти-НСУ-позитивности:

а) повторный «развернутый» ИФА сыворотки крови с определением всех известных серологических маркеров НВУ и НСУ-инфекций (при возможности определение ДНК НВУ и РНК НСУ);

б) исследование биохимических показателей крови:

— при их изменении и/или наличии в крови маркеров активной вирусной репликации (анти-НВсог ^М, НВе А§, анти-НОУ ^М, анти-НСУсог

^М, ДНК НВУ, РНК НСУ) проводится морфологическое исследование ге-патобиоптата;

— при отсутствии маркеров репликативной активности и изменения биохимических показателей крови осуществляется динамическое наблюдение. При сохранении HBsAg более 6 месяцев и/или изменении биохимических показателей, и/или появление маркеров репликативной активности проводится морфологическое исследование гистобиоптата. Морфологическое исследование по-прежнему является наиболее информативным методом в определении выраженности воспалительных изменений в печени и стадии патологического процесса при НВУ- и НСУ-инфекциях и сохраняет определяющую роль в решении экспертных вопросов.

Что касается направления В, то формулировки диагнозов, рекомендованные в методических рекомендациях МЗ РФ, подчинены статистическим принципам МКБ-10. Для применения в практической медицине некоторые положения ее требуют коррекции. Формулировка диагноза должна быть краткой, емкой и не должна содержать лишних терминов и повторений. Учитывая важность современных лабораторных методов в диагностике этих заболеваний, результаты ИФА и ПЦР необходимо включать в формулировку диагноза, но только в тех случаях, когда они подтверждают наличие заболевания, либо характеризуют особенности его течения.

При всей сложности проблемы гемоконтактных гепатитов в популяции, при правильной постановке дела данные антропонозы могут эффективно контролироваться. Известный механизм передачи возбудителя, наличие современных методов диагностики (ИФА, ПЦР, иммунный блотинг) позволяют в каждом конкретном случае создать условия для разрыва механизма передачи, в отличие от многих других инфекций. В результате проведенных мероприятий, брак донорской крови на ЧФ в 2000 году уменьшился по сравнению с 1999 годом почти на 4%, а в 2001 году составил всего 1,6%. При анализе заболеваемости другими нозологическими формами в связи с проведенными на ЧФ мероприятиями, получены интересные результаты, демонстрирующие значительное уменьшение количества военнослужащих больных наркоманией на ЧФ после внедрения ИФА-скрининга маркеров ВГВ и ВГС у прибывающего молодого пополнения. Особенно показательна эффективность вне-

дренной системы раннего активного выявления НВУ- и НСУ-инфицированных в последние 2 года: количество больных наркоманией в 2000 г. составило 5 человек, в 2001 — 1 (в 1998 г. — 16, в 1999 г. — 21). Можно с уверенностью предположить, что большая часть больных с этой нозологической формой была уволена с военной службы в группе лиц с диагностированным ХГ в течение первого месяца службы.

ВЫВОДЫ

1. Высокая военно-эпидемиологическая значимость НВУ и НСУ-инфекций обусловлена преимущественно хроническими латентными формами этих заболеваний. В условиях активного выявления инфицированных вирусами гепатитов В и С заболеваемость, трудопотери и увольняемость военнослужащих ЧФ возросли за последние 7 лет в 46, в 22 и в 541 раз, соответственно. Ежегодно из бюджета МО РФ расходуется от 4 000 до 27 000 рублей на каждого больного военнослужащего (в зависимости от полноты и срока выявления инфицированных). Материальный ущерб, причиненный этими нозологическими формами, составил более 1 000 000 рублей в 2001 году.

2. У военнослужащих с выявленной при ИФА-скрининге инфици-рованностью вирусами гепатитов В и С инфекционный процесс характеризуется преимущественным отсутствием клинической симптоматики и биохимических изменений. Незначительное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза) при гепатите С наблюдается в 65,9%, а при гепатите В — в 15,8%. Активная вирусная репликация обнаруживается у подавляющего большинства пациентов по РНК НСУ (89,8%) и ДНК НВУ (71%). Одновременно выявляются морфологические признаки ХГ со слабо выраженной активностью (ИГА=5,14+0,17 балла) при ГС и с минимальной активностью (ИГА=1,19 ± 0,06 балла) при ГВ, а также слабым (перипортальным) фиброзом при НСУ-инфекции в 87,7%, а при НВУ-инфекции в 31,4% случаев.

3. При НСУ-инфекции у военнослужащих, в отличие от НВУ-инфекции, наблюдаются достоверные различия по основным клинико-лабораторным и морфологическим показателям в зависимости от длительно-

сти службы. Так, по мере увеличения ее продолжительности (при призыве, через 6-12 месяцев, через 1 год и более) отмечается статистически значимое нарастание частоты цитолитического синдрома (55,3%, 71,6% и 70,8%), активности воспаления в печени по шкале Кпос1е11 (4,61 ± 0,19, 5,32 ± 0,27 и 5,67 ±0,18 балла (р<0,05) и выраженности фиброза (1,45 ± 0,04, 1,55 ± 0,05 и 1,65 ± 0,06 балла, соответственно.

4. Основой совершенствования организации выявления и дальнейшего медицинского сопровождения военнослужащих, инфицированных вирусами гепатитов В и С, является внедрение их активного выявления с помощью ИФА-скрининга на НВзА§ и анти-НСУ с последующим обязательным комплексным стационарным обследованием серопозитивных лиц. Своевременное и качественное проведение указанных мероприятий в отношении прибывающего молодого пополнения позволяет сэкономить ежегодно более 20 000 рублей на’1 военнослужащего. Реализация лабораторного скрининга маркеров НВУ (НСУ)-инфекций до призыва на военную службу позволяет не только существенно снизить экономический ущерб от этих заболеваний, но и оказывает выраженный профилактический эффект по предупреждению заноса и распространения вирусных гепатитов В и С, а также наркомании в войсках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При статистическом учете НВУ и НСУ-инфекций целесообразно использовать интегративный показатель — «количество инфицированных». Последующая расшифровка его по количеству острых и хронических ( в том числе латентых) форм позволит проводить учет и анализ фактической заболеваемости ВГ (В, С).

2. ИФА-скрининг на НВзА§ и анти-НСУ желательно осуществлять по месту жительства или при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу. Скрининг прибывающего молодого пополнения целесообразно проводить в возможно ранние сроки (в условиях ВМФ — на ПТК).

3. Углубленное комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и морфологическое обследование должно быть обязательным этапом медицинского сопровождения военнослужащих при выявлении НВУ (НСУ)-инфицированности.

4. Показаниями для проведения пункционной биопсии печени у пациентов с наличием HBsAg и/или анти-НСУ при отсутствии клинической симптоматики служат обнаружение повышения активности АлАТ и/или выявление маркеров активной вирусной репликации.

5. Экспертное решение при наличии ХГ необходимо принимать на основании комплексной оценки патологического процесса в печени с учетом выраженности не только нарушения функции, но и степени активности, стадии фиброза, состояния вирусной репликации, наличия (отсутствия) внепе-ченочных проявлений заболевания.

6. Диагноз острого гепатита (В, С) может быть установлен при отсутствии морфологических и лабораторных признаков ХГ у лиц с впервые выявленными косвенными (серологическими по результатам ИФА) или прямыми (по результатам ПЦР) признаками активной вирусной репликации и наличии четкой связи с парентеральными манипуляциями за 1 — 4 месяца до обнаружения вышеуказанных признаков НВУ (НСУ)-инфекций.

7. Военнослужащих с выявленной серопозитивностью без гистологических признаков ХГ, у которых невозможно четко установить давность инфицирования, а, следовательно, диагностировать ОГ, целесообразно расценивать как больных хроническим гепатитом В или С в субклинической или инаппарантной форме.

8. Критериями полного выздоровления при НВУ- и НСУ-инфекциях являются:

-нормальные биохимические показатели функций печени;

-отсутствие некро-воспалительных изменений при морфологическом исследовании гепатобиоптата;

-отсутствие косвенных (серологических по результатам ИФА) и прямых (по результатам ПЦР) признаков активной вирусной репликации.

9. По аналогии с ВИЧ-инфекцией, целесообразно НВУ- и НСУ-инфекции рассматривать в отдельной статье «Расписания болезней». Необ-

ходимость этого вызвана коренными отличиями ГВ и ГС от ВГ с фекально-оральным путем передачи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторные и морфологические изменения у анти-ВГС положительных лиц //Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Тез.докл. VI Российско-Итальянской науч. конф,- СПб., 2000. — С.54 (соавт. Фисенко Ю.И., Гноевой В.Б., Липовский В.Е.).

2. Морфологическое состояние печени у анти-HCV и HBsAg положительных лиц // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Тез.докл. VI Российско-Итальянской науч. конф.- СПб., 2000. — С.54 (соавт. Фисенко Ю.И, Гноевой В.Б., Мамай Ю.С.).

3. Особенности морфологических изменений в печени при течении хронических гепатитов у ВИЧ-инфицированных // Актуальные проблемы военной медицины: Тез.докл. XXXI науч.-практ.конф. — М., 2001. — С. 121 (соавт. Балашов Е.В., Фисенко Ю.И., Крюков Е.В.).

4. Морфологическое исследование печени в диагностике хронического гепатита В у лиц молодого возраста // Актуальные проблемы военной медицины: Тез.докл. XXXI науч.-практ.конф. — М., 2001. — С. 122 (соавт. Фисенко Ю.И., Крюков Е.В., Осадчий A.C.).

5. Морфологические изменения в печени при комплексной диагностике хронического гепатита С у лиц призывного возраста // Актуальные проблемы военной медицины: Тез.докл. XXXI науч.-практ.конф. — М., 2001. — С.

130 (соавт. Балашов Е.В., Фисенко Ю.И., Крюков Е.В.).

6. Характеристика гистологических изменений в печени при диагностике хронических гепатитов В и С у юношей 18-20 лет // Актуальные проблемы военной медицины: Тез.докл. XXXI науч.-практ.конф. — М., 2001. — С.

131 (соавт. Балашов Е.В., Фисенко Ю.И., Крюков Е.В., Осадчий A.C.).

7. Клинико-лабораторные и морфологические особенности течения хронических гепатитов у ВИЧ-инфицированных // Клинические перспективы в инфектологии: Тез.докл. Всероссийской науч. конф. — СПб., 2001 — С. 47 (соавт. Фисенко Ю.И., Гноевой В.Б., Крюков Е.В., Осадчий A.C.).

8. Значение морфологического исследования печени в ранней диагностике HBV-инфекции // Клинические перспективы в инфектологии: Тез.докл. Всероссийской науч. конф. — СПб., 2001 — С. 48 (соавт. Фисенко Ю.И., Гноевой В.Б., Крюков Е.В., Осадчий A.C.).

9. Сравнительная характеристика гистологических изменений в печени при ранней диагностике HBV и HCV-инфекции // Клинические перспективы в инфектологии: Тез. докл. Всероссийской науч. конф. — СПб., 2001 — С. 203 (соавт. Фисенко Ю.И., Гноевой В.Б., Липовский В.Е.).

10. Значение гистологических изменений в печени для диагностики HCV-инфекции // Клинические перспективы в инфектологии: Тез. докл. Всероссийской науч. конф. — СПб., 2001 — С. 203 (соавт. Фисенко Ю.И., Балашов В.Е., Крюков Е.В., Осадчий A.C.).



Источник: medical-diss.com


Добавить комментарий